高 静

(登封市人民医院超声科，河南 登封 452470)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是由先天性房间隔发育缺损引起的心脏疾病，近年来的研究表明，PFO与多种疾病相关。PFO在青年隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者的患病率达46%左右，PFO造成的反常栓塞是其最常见的致病原因[1-2]。目前，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查被认为是诊断PFO的“金标准”，但TEE检查为侵入性及Valsalva动作不易完成等缺点，临床应用存在一定局限性[3]。随着医疗技术的发展，对比增强经颅多普勒超声检查(contrast-enhanced transcranial doppler，c-TCD)逐渐应用于PFO诊断中，具有无创、价格低廉、可行性高等优势[4]。笔者探讨Valsalva动作下c-TCD检查在PFO诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2021年2月登封市人民医院诊治的152例CS患者，其中女63例，男89例；年龄35～71岁，平均(52.7±8.8)岁；体质量指数(body mass index，BMI)19.5～28.6 kg/m2，平均(25.1±1.7)kg/m2；高血压43例，糖尿病15例，高脂血症27例。

纳入标准：①符合CS诊断标准[5]；②首次患病；③既往无颅脑损伤史及手术史；④患病前认知功能良好，无神经系统疾病及沟通交流障碍；⑤能完成本研究检查；⑥患者及家属知晓本研究，签署知情同意书。

排除标准：①心肺功能不全；②恶性肿瘤；③凝血功能障碍或有出血倾向；④妊娠期或哺乳期女性；⑤脑动脉炎性病变；⑥穿刺血管条件差。

1.2 方法

1.2.1 c-TCD检查 使用EMS-9PB型经颅彩色多普勒超声诊断仪(购自深圳市德力凯医疗设备股份有限公司)，采用1.6 MHz脉冲波探头，造影剂为激活0.9%的氯化钠溶液，制配方法：用注射器采集患者血液1 ml，随后抽取10 ml 0.9%氯化钠溶液，另取1支10 ml注射器抽取1 ml空气，采用三通管连接注射器，来回快速推注20次以上。检查前向患者说明Valsalva动作要领，即声门紧闭强行呼气以增加胸内压，确保患者能完成Valsalva动作。检查时，患者取左侧卧位，探头置于患者右侧颞窗或眼窗，探测右侧大脑中动脉的血流频谱，经左侧肘静脉快速注入造影剂，静息状态下监测微气泡信号。2 min后微泡消失，再次注射造影剂，嘱咐患者做Valsalva动作，并监测微气泡信号，根据图像上12 s微气泡数量判定RLS级别，无微泡信号为Ⅰ级；1～10个微泡信号为Ⅱ级；微泡信号>10个，但未呈雨帘状，为Ⅲ级；微泡信号呈雨帘状为Ⅳ级。Ⅱ级及以上判定为PFO阳性[6]。

1.2.2 TEE检查 使用ACUSON SC2000彩色超声诊断系统(德国西门子)，Z6Ms探头，探头频率5.5 MHz，患者取左侧卧位，咽部局部麻醉，口中置咬合保护器，将导管探头插入约30 cm，角度110°左右，全面观察房间隔，经左侧肘静脉快速注入造影剂，Valsalva动作下监测微气泡信号，有微泡信号即可判定为PFO阳性。

1.3 观察指标

①静息状态与Valsalva动作下c-TCD检查诊断PFO的诊断效能。②静息状态与Valsalva动作下c-TCD检查评估心脏RLS的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料以n、%表示，行χ2检验；等级资料采用u检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CS患者PFO阳性

152例CS患者，TEE检查PFO阳性(+)85例。静息状态下c-TCD检查PFO(+)45例，Valsalva动作下c-TCD检查PFO (+)69例，见表1，2。

表1 CS患者的TEE检查与静息状态下c-TCD检查诊断PFO

表2 CS患者的TEE检查与Valsalva动作下

2.2 诊断效能

Valsalva动作下c-TCD诊断PFO的灵敏度、准确度均较静息状态下c-TCD诊断高，差异有统计学意义(P<0.05)；Valsalva动作下c-TCD诊断PFO的特异度与静息状态下c-TCD诊断对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 静息状态、Valsalva动作下c-TCD检查诊断

2.3 c-TCD检查评估RLS的价值

c-TCD检查评估，Valsalva动作下RLS级别较静息状态下高(u=3.382 8,P<0.05)，见表4。

表4 静息状态、Valsalva动作下c-TCD检查

3 讨论

卵圆孔是心脏左、右心房之间的一个小孔，在胚胎发育至第6、7周时形成，一般在出生后第1年闭合。资料显示，成年人约25%存在PFO[7]。长期以来临床认为PFO一般不引起两房间分流，对心脏血流动力学无影响，但近年来研究发现空气栓子、脂肪栓子、血栓等可通过未闭的卵圆孔进入左心系统，形成反常栓塞，引发一系列相应疾病，以CS、偏头痛最为常见[8]。

目前，临床诊断PFO的主要影像学方法有经胸超声心动图声学造影、TEE和c-TCD，其中经胸超声心动图声学造影操作便捷、特异性高，但存在灵敏度低的缺陷，TEE虽准确度很高，但对受检者耐受程度要求较高，部分患者难以配合检查。因此，临床尚不作为常规筛查方法[9]。c-TCD检查能从脑血管水平评估PFO，配合Valsalva动作操作相对简单，无创且可重复检查，敏感性高[10]。本研究中，静息状态下c-TCD诊断灵敏度为52.94%，特异度为29.85%，准确度为42.76%，均处于较低水平，而Valsalva动作下c-TCD诊断PFO的灵敏度达81.18%，准确度为65.13%，均明显高于静息状态下c-TCD诊断。赵秋霞等[11]研究显示，Valsalva动作下c-TCD检出PFO的阳性率明显高于静息状态下c-TCD检查，表明Valsalva动作下c-TCD检查在CS患者PFO诊断中具有较高灵敏度，有望替代TEE成为临床筛查PFO的首选方法。本研究还发现，Valsalva动作下c-TCD检查评估，RLS级别高于静息状态下c-TCD检查，这与诸磊等[12]研究结果一致，表明Valsalva动作下，c-TCD检查不仅提高PFO检出率，还可进一步量化评估RLS级别，使诊断更加准确、完善，从而为临床救治CS患者提供更可靠的数据。需要注意的是，RLS有心外型和心内型两种分型，心外型主要指肺动静脉畸形，c-TCD检查不仅能检出心内RLS至脑血管微泡信号，也能检出肺内RLS至脑血管微泡信号。但c-TCD检查少见的肺内分流(如肺动静脉畸形)疾病时，可导致诊断出现PFO假阳性。因此，对于c-TCD检查呈阳性的PFO患者，有必要进一步行TEE加以验证。

综上可知，Valsalva动作下c-TCD检查CS患者诊断PFO具有较高灵敏度，且在评估RLS级别方面具有良好的应用价值，值得临床推广应用。