方晓仪 刘文文 卢翠娜 谢丽琴 李丽霞（广东省广州市中医医院，广东 广州 510130）

痛风是尿酸盐沉积性炎症性疾病。随着社会的发展和居民生活水平的提高，高蛋白质、高嘌呤的摄入增多提高了痛风性关节炎的患病率，并且有年轻化的趋势［1-2］。痛风常以急性痛风性关节炎作为首发症状，急性痛风性关节炎表现为关节红肿疼痛、活动受限，四季均可发病，起病急，常于半夜起病。本病属中医学“痹病”“肢体痹”等范畴［3］，也可称为“白虎历节病”，此外与此相关的病名还有“痛风”“脚气”“痛痹”等［4］。本研究以火针对急性痛风性关节炎的疗效为切入点，以子午流注纳甲法为理论依据，通过临床随机对照研究，以明确子午流注理论、火针“火郁发之”法对急性痛风性关节炎的临床疗效，并探讨基于子午流注理论火针对急性痛风性关节炎患者血清尿酸的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：诊断标准参照美国风湿病学会制订的痛风诊断标准［5］：（1）关节液中有特征性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶；（3）具备以下12条中6条或6条以上者：急性关节炎发作多于1次；炎症反应在1 d内达高峰；急性单关节炎发作；患病关节可见皮肤呈暗红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；单侧关节炎发作，累及跗骨关节；有可疑痛风结节；高尿酸血症；X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。符合以上（1）（2）（3）中任何一项即可诊断为痛风。2）排除标准：（1）继发性痛风性关节炎者；（2）由类风湿关节炎、骨性关节炎等疾病引起的关节病变者；（3）伴有精神病、痴呆等不能配合者；（4）合并有心脑血管、肝、肾等严重疾病者。

1.2 临床资料 选择2019年5月至2020年3月广州市中医医院针灸科门诊及住院部已收治的急性痛风性关节炎患者60例。随机分为两组。治疗组30例，男性22例，女性8例，年龄（58.77±7.31）岁，病程2～10年。对照组30例，男性24例，女性6例，年龄（59.07±5.91）岁，病程1～8年。两组从年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本临床研究在通过本院医学伦理委员会审核同意后进行。

1.3 治疗方法 1）治疗组：（1）取穴：根据明代徐凤《针灸大全》中“子午流注逐日按时定穴歌”［6］按时取穴，闭穴时辰根据“夫妻相济，合日互用”取合穴，选取时辰为脾经巳时（9∶00～11∶00）或肾经酉时（17∶00～19∶00），以子午流注纳甲法所开的穴位为主穴。按照患者就诊的年、月、日，推算该日的天干，结合就诊时间所近的时辰巳时或者酉时进行开穴治疗，此后每日固定在该时辰治疗，治疗期间若遇该时辰无穴可开则暂以另一时辰开穴。如2019年12月4号下午就诊的患者，可于当日酉时（乙酉）开穴大敦，5号丁酉时开穴灵道，6号己酉时开穴大都，7号丁巳时（因当日辛酉无穴可开）开穴大陵，8号癸酉时开穴中冲，以此类推。随症加减，如跖趾关节肿痛者加大都和行间；踝关节者加悬钟、昆仑和太溪；膝关节者加犊鼻、梁丘和血海；肘关节者加手三里和尺泽；腕关节者加阳池、阳溪和腕骨；累及掌指或指间关节则加外关。（2）操作方法：用活力碘局部消毒，点燃酒精灯，左手持酒精灯的外焰加热火针（刘氏毫火针，直径0.35 mm，长40 mm，标准号GB2024-94，江苏省吴江市神龙医疗保健品有限公司生产）针体，直至将针尖烧至红白色后，迅速刺入0.2～0.3 cm，针刺完毕后用跌打万花油外敷针孔。每日1次，7次为1个疗程，共1个疗程。2）对照组：依托考昔片（Merck Sharp&Dohme Australia Pty Ltd生产，国家批准文号：H20130219，规格：60 mg）120 mg，口服，每日1次；秋水仙碱（北京嘉林药业股份有限公司生产，批号：H200003842）0.5 mg，每日2次，7 d为1个疗程。

1.4 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］观察积分，按关节疼痛、压痛、红肿、活动障碍度4方面，从无到重的不同程度进行评分，于入组前后及治疗期间各记录1次。1）关节疼痛评分标准：0分（0级，无疼痛）、1分（1～3级，轻度疼痛）、2分（4～6级，中度疼痛、但能生活自理）、3分（7～9级，严重疼痛、生活不能自理）、4分（10级，剧烈疼痛、无法忍受）。2）关节压痛评分标准：0分（无压痛）、1分（压之诉痛）、2分（压之诉痛伴皱眉）、3分（压之诉痛伴关节退缩）。3）关节红肿评分标准：0分（皮肤无红肿）、1分（局部皮肤略红）、2分（局部皮肤红肿，关节较发病前稍肿）、3分（局部皮肤明显发红发烫，关节伴有明显的急性肿胀）。4）关节活动障碍评分标准：0分（活动无受限）、1分（活动中度受限）、2分（活动明显受限，不能从事一般活动，但能生活自理）、3分（活动时疼痛难忍，卧床，生活不能自理）。治疗前、治疗后于早晨空腹抽取患者静脉血，检验血清尿酸值。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］，根据以上4部分得分相加为总积分，按照受试者症状、体征总积分下降比评判疗效临床痊愈（总积分下降100%）、显效（总积分下降≥66%）、有效（总积分下降≥33%）、无效（总积分下降＜33%）。积分减少百分比=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示分类资料采用χ2检验，等级资料用Ridit分析，自身前后比较用配对t检验，组间基线用方差齐性分析。总结、评价其疗效，包括疗效分析及意向性分析。

2 结果

2.1 两组治疗前后各项观察指标比较 见表1。治疗前，两组各项观察指标评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组各项观察指标评分皆有所下降。治疗组在关节疼痛、活动、关节压痛、红肿方面改善优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组治疗前后各项观察指标评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后各项观察指标评分比较（分，±s）

注：与对照组同时期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后关节疼痛3.63±0.49 0.23±0.43△△3.70±0.47 0.90±1.14关节压痛2.63±0.49 0.27±0.45△2.70±0.49 0.63±0.63关节红肿2.37±0.49 0.17±0.38△2.23±0.77 0.20±0.71关节活动2.43±0.50 0.10±0.31△△2.50±0.51 0.80±0.81

2.2 两组治疗前后积分比较 治疗前，治疗组总积分（11.07±1.68）分，对照组总积分（11.13±2.00）分，两组积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组总积分（0.77±1.31）分，对照组总积分（3.63±3.01）分。治疗后，两组积分皆有所下降，但治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组临床疗效比较 见表2。两组治疗后，治疗组总有效率达100.00%，对照组总有效率为83.33%，治疗明显优于对照组（P＜0.01）。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］

2.4 两组治疗前后血清尿酸比较 治疗前，治疗组血 清尿素（497.40±91.22）μmol/L，对照组（504.83±50.22）μmol/L，两组血清尿酸比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，血清尿酸水平皆降低，治疗组（414.53±60.58）μmol/L，对照组（451.07±41.28）μmol/L。治疗组血清尿酸水平显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

痛风性关节炎表现为关节红肿热痛，中医证候的分布规律研究发现，该病的湿热蕴结证占总数的33.78%，且湿热蕴结证主要集中在急性期［8］，往往表现出以热证为主。根据“火郁发之”的理论，可以使用火针引邪热外出，以热通郁。而临床上也发现火针对关节疼痛、肿胀有非常好的疗效。火针是结合了针刺和火疗的双重作用，能够改善局部血液循环，通调血脉，使血行旺盛，并提高组织充血，增强局部营养，增强机体细胞与体液的免疫功能，有利于代谢与组织修复，提高机体抗病能力，能有效缓解急性痛风性关节炎的红肿热痛，并能够减轻高尿酸血症。卢翠娜等［9］通过动物实验探讨火针在急性痛风发挥的作用，发现火针可抑制痛风大鼠血清IL-β、NALP3表达。提示火针治疗本病的机制，可能与其抑制局部炎症反应、减少关节处尿酸盐析出、降低血尿酸水平有关。

子午流注是针灸于辨证循经外，按时取穴，体现“天人合一”的时间医学疗法［10］。子午代表时间阴阳消长的演变，流注代表经脉气血的流通，子午流注是将人体中的气血运行比喻作水流，从子到午，或从午到子，随着时间的演变，流经各经脉气血的盛衰情况亦有所不同，由此调和机体气血阴阳平和，纠正机体的偏盛偏衰以达到治疗疾病的目的。在临床上的应用主要有两组方式，一种按地支开穴，亦称为纳子法或纳支法，即按每天时辰所对应的经脉进行开穴，此种方式比较单一；另一种按天干开穴，亦称为纳甲法或纳干法。要结合该日的天干与时辰的地支及十二经脉五输穴的五行相生规律而顺次开穴。子午流注疗法最早可追溯到《黄帝内经》。《灵枢·卫气行》“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬”［11］，《素问·八正神明论》说“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之”［11］。主张天人合一，强调人类“与天地相应，与四时相副，人参天地”［9］。血气应时而至为盛，血气过时而去为衰，逢时而开，过时为阖。《针灸大全》徐凤氏又推而广之著《子午流注逐日按时定穴歌诀》，人体脏腑经脉，六十六个经穴（五行穴）都配合阴阳五行，“时”“日”天干也配合阴阳五行，根据不同时日不同时辰，经脉气血流经不同穴位，逢时开穴［12］，治疗疾病可达到事半功倍效果。目前临床上报道了很多采用子午流注治疗痹证的相关案例，但痹证的范围集中骨性关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病、肩周炎等，未涉及痛风性关节炎。子午流注纳甲法在痹证疗效中所起的机制作用，已有学者进行动物实验方面的相关研究［13］。孙云廷等［14］通过对类风湿性关节炎大鼠采用子午流注纳甲法针刺，以探讨纳甲法的治疗作用和机制，证实纳甲法针刺对其关节肿胀情况和病理方面有明显改善，其针刺的作用机制可能与生物节律等时间因素有关。痛风的主要病机在于本虚标实，因脾、肾功能失调，脾之运化水谷精微功能下降以致痰浊内生，肾之湿浊毒邪排泄能力受阻以致痰浊内聚，此时外感风寒湿热之邪或七情内伤或劳倦过度等，则加重痰浊流注关节、筋肉、骨骼，气血运行不畅而痛。故责其痛风主要病机所涉及的脏腑脾肾，结合子午流注理论，选取脾经巳时或肾经酉时进行开穴针刺，在最佳时机刺激穴位以达到疏通经络、散邪止痛功效。

目前临床对痛风的西医治疗大多缺乏病因治疗，因此尚不能根治［15］。秋水仙碱作为治疗痛风急性发作期的首选药物，优点是起效快，可以抑制炎症细胞浸润，缓解尿酸盐结晶沉积于关节所致疼痛，但缺点是容易引发诸多不良反应，甚至发生中毒［16］。尽管低剂量秋水仙碱可以减少毒副作用的发生，但治疗效果大打折扣。依托考昔作为非甾体消炎药物，同样存在胃肠道道不良反应及肝肾功能损害、白细胞减少、过敏等不良作用。而中医治疗，尤其针灸疗法，见效快，疗效显著，无不良作用。本研究显示，基于子午流注针法火针治疗急性痛风性关节炎，症状改善明显，降低血清尿酸水平，值得临床进一步推广应用。