季雯雯 徐 月 张 桢

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院，重庆 400021）

肛门坠胀是以患者口述为主的一种异常的主观感觉，临床主要表现为自觉肛门部重坠、胀满，可放射至会阴区、腰骶部及臀部，常伴肛门异物感、便意频繁、排便不尽感。其病因复杂，涉及肛门直肠、妇科、泌尿、骨科等多个专科［1］，目前尚无统一的诊疗标准。如发病急骤、症状剧烈，或病情进展迅速者，即为急性肛门坠胀。急性肛门坠胀患者往往无法正常行走，呈强迫体位；部分患者甚至伴有如烦躁、焦虑、失眠等精神方面的症状，无法正常工作和生活。

因肛门坠胀为症状，是患者主观感受，可见于多种疾病，故而容易误诊［2］。急性肛门坠胀可能由肠道感染、泌尿系感染、生殖系统感染、妇科感染、腹腔疾病、良恶性肿瘤、盆底疾病或者腰椎病等多种疾病引起，这其中许多疾病并不伴有消化道症状，但患者常常前往肛肠科首诊，因此梳理掌握急性肛门坠胀的诊治思路，避免误诊而贻误病情，十分必要。

1 对急性肛门坠胀病证的分类

巴渝肛肠流派认为，急性肛门坠胀属中医学“后重”［3］范畴，总体病机与气机相关［4］。从临证角度来看，引起“骤发后重”的疾病大体可分为4类：感染性疾病、癥瘕类疾病、骨劳类疾病和虚劳类疾病。各类疾病的病因和病机各有特点，其中感染性疾病、癥瘕类疾病多实证或虚实夹杂，骨劳类疾病、虚劳类疾病多虚证［5］；但总体在临床上引起魄门气机阻滞不畅，从而导致后重的发生［4］。引起急性肛门坠胀的常见疾病名称及分类与病机归纳可见表1。

2 肛门急性坠胀病证的诊断思路

《孙子·谋攻》篇云“知彼知己，百战不殆；不知彼而知己，一胜一负；不知彼，不知己，每战必殆”。识病在议药之先，在治病用药之前，通过望、闻、问、切审证求因，辨证施治［6］。1）望诊。“望而知之谓之神”，望诊是评估患者病情严重程度的第一道防线。邪实者多动、闭，正虚者多静、脱；可为分类的首要重点。如患者呈现神志烦躁或淡漠，手足厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝，甚至昏昧等厥脱的危急证候，法当急用扶正固脱，理气活血［7］。另外，望舌苔也是快速对病情归类的重要步骤，通常感染性疾病多湿热，舌苔厚腻；癥瘕类疾病多血瘀，舌暗夹斑；骨劳类疾病多命门火衰，舌胖水滑少苔；虚劳类疾病多脾弱，舌边齿痕苔白腻［5］。2）闻诊。一听其语声，断其寒热虚实性质，语声洪亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证；懒言，语声低微细弱，声音断续，或前重后轻者，多属阴证、虚证、寒证［8］。二嗅其气味，酸腐臭秽者多感染，气息不佳者多阴虚。3）问诊。问诊最为重要，一问病情发生发展过程，二问基础疾病推断可能的宿因，三是关键所在：问全部伴随症状。如腹痛腹泻、恶心呕吐、脓血便、发热等［9］；如同时具有全身症状（发热、寒战、恶心呕吐）和排尿症状（尿痛、排尿困难、尿频及尿急），要考虑急性前列腺炎［10］；如伴发热且平素消渴，要警惕肛痈或烂疔［11-12］；如伴发热，下腹压痛，附件压痛，宫颈举痛或摇摆痛要考虑妇科盆腔感染［13］。有了详细的问诊，才能有针对性地建议患者进行相关的检查。4）切诊。除了切脉，佐证其望、闻、问的资料，还需要进行局部专科检查。肛门指检最为重要，也非常简便，是务必要进行的检查。有无肛痈，是否急性前列腺感染，有无肠道感染，通过肛门指检都可以得到很多信息［14-16］。详见表2。

表1 病证类别与常见疾病

表2 病证类别主要四诊特点

3 急性肛门坠胀病证的治疗思路

对病情进行判断与分类后，依据其基本病机进行相应治疗。分类后的4类疾病主要对应4种基本证型：湿热下注证、气滞血瘀证、腰府不足证、脾虚气陷证，方从法出，法随证立，从4种基本证型出发，分证论治。治疗以湿热下注为主证的感染性疾病，清利如风，务求其快，分卫气营血阶段给予相应主方。其中肛痈主方防风通圣散，肠痈主方大黄牡丹汤，营血热盛予犀角地黄汤，肠道湿热予芍药汤等。治疗以气滞血瘀为主证的癥瘕类疾病，重在缓下瘀血，不可过于急迫，反伤正气。张仲景制“大黄虫丸”取瘀血需缓下之意，如无神志改变通常不提倡使用“抵当汤”等峻猛之剂，故后有“代抵当丸”［17］及“代抵当汤”［18］方。通常妇女盆腔炎痛处固定者，主方选通窍活血汤或少腹逐瘀汤。治疗以腰府不足为主证的骨劳类疾病，补填命门之火要切实、充分。其中腰椎病见腰膝冷痛者主方右归饮，五更泄泻者主方四神丸。同时，根据患者体质选用肉苁蓉、官桂、锁阳、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜、附片等温肾阳的药物，如寒凝痛甚，可用乌头。治疗以脾虚气陷为主证的虚劳类疾病，关键在于补益脾土，脾胃乃后天之本，气血生化之源。李东垣《内外伤辨惑论》制补中益气汤，当为中老年妇女盆底功能障碍者的主方。巴渝肛肠流派将治法归纳为“风、林、火、山”4字，取自《孙子·军争篇》中“故其疾如风，其徐如林，侵掠如火，不动如山”的论述。具体论治方法详见表3。

表3 病证类别与相应治法

4 病案举隅

病案1：患某，男性，32岁，2020年8月3日初诊。患者为货车司机，平素常有稀便及黏液便，曾于重庆市中医院肛科肠镜诊断为“直肠炎”，未予以足够重视。就诊前晚，患者与朋友聚会时进食较多辛辣食物并大量饮酒后，当夜腹痛腹泻5次，伴恶心未呕吐。当晚泻下黏液便如黏冻状，就诊当日晨觉肛门坠胀难忍，时时欲便，同时排便不爽，无法行走。由家人搀扶至诊室，证见舌苔腻满口，脉滑。体温正常。专科检查肛缘皮肤潮红，触之痛甚；指检耐受差，但未扪及肠壁丰满或前列腺增大。查粪便常规，提示性状如黏冻样、大量白细胞。考虑湿热下注，因患者饮食不节，胃气上逆，如直用寒凉则恐拒不受药，遂予以藿朴夏苓汤加葛根、白芍、酒大黄、防风，以除湿秽。处方：藿香12 g，厚朴15 g，姜半夏10 g，茯苓10 g，粉葛10 g，白芍10 g，熟大黄10 g，防风8 g，共2剂；同时肛门皮肤以氧化锌软膏与九华膏混合外涂。用药后腹泻减少至每日2次，肛门坠胀减轻，肛周红肿缓解。复诊时见舌淡红，苔黄腻较前为轻，脉稍弦，并时有左下腹疼痛，便后缓解。便质溏。考虑患者湿蕴中焦且有下注肠间，予以芍药汤加延胡索、苍术，运脾行气止痛。处方：白芍15 g，肉豆蔻6 g，熟大黄10 g，秦皮 8 g，生甘草6 g，黄连 10 g，当归8 g，槟榔8 g，延胡索10 g，苍术12 g。3剂后腹泻停止，便质头干尾稀，舌淡红苔白稍厚，每日上午小腹不适后排便，脉弦浮。考虑肝乘脾气，予以痛泻要方3剂收尾。处方：陈皮12 g，防风10 g，白芍10 g，生甘草6 g，佛手10 g，白豆蔻10 g，生麦芽12 g。患者复诊，排便正常，肛门不坠胀，嘱避免刺激饮食及饮酒，自行调理。本病例较明显地体现了“风”的治则，首剂给药的关注点并非止泻，而是和胃化浊，但不守方，2剂中病后待胃气不再上逆即予芍药汤行气除湿泻热。之所以不在首剂即清利湿热，盖因患者时时欲呕，胃气已伤；如恣用寒凉，尽然因呕吐导致中焦枢机进一步破坏，使病情缠杂难愈。

病案2：患某，女性，32岁，2019年11月6日初诊。孕2产1，2009年顺产1胎，2018年2月人流1次。平素月经周期规律，5～6 d/33～35 d，量中，色暗红，夹较多血块，经期小腹隐痛，伴腰骶酸胀。末次月经：2019年10月25日，月经量色质同既往月经。患者为超市清洁人员，从事水产区域清扫工作，频繁接触凉水，就诊前1年无明显诱因出现腰骶部及肛门坠胀，间断发作。就诊近3个月腰骶部及肛门坠胀明显加重，发作频率频繁，伴小腹拘急冷痛，拒按，得温可缓，带下量多，色白质稀，无明显异味。就诊前1 d患者进行清扫工作时，突然出现剧烈腰骶胀痛，肛门坠胀难忍，伴小腹冷痛，自行卧床休息，予以小腹热敷后，小腹冷痛有所缓解，但腰骶及肛门坠胀感持续不解，遂由家人陪同来就诊。就诊时见面色青白，形寒肢冷，语声低微，舌黯，苔白腻，脉紧。专科查体：肛门指检及镜见未见明显阳性体征。妇科查体：宫颈轻度充血、稍水肿，穹窿触痛明显，宫颈抬举痛阳性；宫体略大，有压痛，无活动受限；宫旁及附件区压痛，未触及异常包块。查妇科彩超提示：盆腔少量积液。考虑寒凝血瘀，患者1年前有堕胎史，小产后血室正开，百脉空虚，而患者从事水产清扫工作，易触风寒，血为寒凝，滞而成瘀，不通则痛。予以少腹逐瘀汤加减。处方：小茴香3 g，干姜3 g，肉桂6 g，延胡索12 g，醋没药6 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍9 g，五灵脂 6 g，红花10 g，桃仁 10 g，醋香附 6 g，枳壳9 g，用3剂；同时予以甲硝唑口服抗感染。3 d后复诊时，患者诉时有腰骶部酸胀，伴肛门下坠感，舌红，苔白稍腻，脉稍紧，小腹怕冷，考虑患者血瘀部分得化，但仍有寒邪凝滞，阳气被郁，在原方基础上加艾附暖宫汤加减，处方：黄芪15 g，艾叶10 g，吴茱萸9 g，续断6 g，小茴香3 g，干姜3 g，肉桂6 g，延胡索12 g，醋没药6 g，当归10 g，川芎 10 g，醋香附6 g，枳壳 9 g，生地黄 12 g，7剂。7 d后复诊时，患者诉无小腹冷痛不适，偶有轻微骶尾酸痛，劳累后感肛门下坠感，考虑患者久病致虚，故在原方基础上加减：黄芪20 g，升麻10 g，柴胡9 g，葛根10 g，艾叶10 g，续断6 g，肉桂6 g，延胡索12 g，醋没药 6 g，当归 10 g，醋香附 6 g，生地黄12 g，继续调理 7日。7 d后患者无明显腰骶部及肛门坠胀感，舌淡红，苔白，脉弦。嘱患者注意生活调护，注意保暖，规律作息。本病例较明显地体现了“林”的治则，首剂给药虽重于活血止痛，但以温化为根本点，首次复诊时患者疼痛已改善，转而重点辨明邪正关系，渐化寒凝，温补阳气，攻补兼施，使寒凝得化，瘀滞得散，阳气充沛，血行通畅，最终血瘀得消，疼痛坠胀得减。二次复诊时，病邪基本已去，遗留正气待充，重在益气养阳，兼顾祛除残留邪气。

病案3：患某，男性，71岁，2020年5月24日初诊。患者既往有腰椎间盘突出病史10年余，时有腰骶酸痛，伴肛内坠胀不适，午后加重，平卧时有所减轻，长期便秘，大便3～5 d一行，干结。就诊当天患者搬运重物后出现腰部疼痛，伴左侧肢体麻木、乏力，肛门部强烈坠胀感，并向会阴部放射，便意频繁，但排便费力，仅排除少量质硬大便，蹲便约30 min后，坠胀感明显加重，无法忍受，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，遂由家人陪同就诊。就诊时见患者面色白，表情痛苦，精神状态差。舌淡苔白，脉沉迟。专科查体：扪及肛门内大量粪便嵌塞，余无明显阳性体征。予以人工挖除粪便，清洁灌肠后，坠胀感有所减轻。考虑腰府不足证，观察患者肛门坠胀不适，均伴随于腰骶疼痛不适出现，且专科检查未见明显阳性体征，在处理完急性粪便嵌塞后，首要分别主次，辨证论治。予以济川煎加减，处方：酒苁蓉15 g，当归15 g，牛膝9 g，枳壳15 g，升麻10 g，泽泻10 g，菟丝子 15 g，盐杜仲 10 g，肉桂 6 g，熟地黄 15 g，郁李仁 12 g，火麻仁12 g，5剂。同时嘱患者卧板床休息，予以塞来昔布口服消炎止痛。复诊时患者诉腰痛及肛门坠胀明显减轻，大便每日2～3次，但仍有大便干结，舌淡红，苔白，脉沉。在原方基础上加减：酒苁蓉15 g，当归15 g，枳壳15 g，升麻10 g，盐杜仲10 g，肉桂6 g，熟地黄15 g，白术40 g，郁李仁12 g，火麻仁12 g，7剂。再次复诊时。患者已无肛门坠胀，大便每次1～2 d，质软成形，偶有轻微腰骶的酸痛，舌淡红，苔薄白，脉沉。嘱患者注意休息，避免重体力活动。本病例较明显地体现了“火”的治则，切实充分补填命门之火。

病案4：患某，女性，58岁，2019年8月23日初诊。患者为农民，长期从事体力劳动，喜食辛辣。2年前患者劳累后出现肛门坠胀不适，向腰骶部放射，此后反复发作，便后或劳累后坠胀感加重。患者平素容易疲乏，食欲欠佳，睡眠差，大便每日1～2次，排便费力，常有排便不尽感，时有便溏，小便正常。7 h前患者无明显诱因出现肛门坠胀难忍，伴肛门堵塞感，便意强烈，自行予以开塞露外用及手动抠便，无粪便排出，坠胀感持续不解，坐立难安，遂来本院就诊。就诊时见患者面色萎黄，神疲肢倦，表情痛苦，舌淡，舌边齿痕明显，苔薄白，脉细弱。专科查体：肛门指检直肠黏膜裹指感明显，肛门镜检见直肠黏膜松弛堆积，部分落入镜筒内。查排粪造影提示直肠黏膜脱垂。盆底肌电活动差。肠镜检查未见异常。结合患者症状、体征及辅助检查，考虑脾虚气陷证。患者脾气虚弱，且患者年老，元气自衰，倦劳进一步耗损元气，导致急症的发生，急以益气固脱，兼补益脾胃，以补中益气汤加减。处方：党参15 g，黄芪40 g，白术15 g，炙甘草10 g，当归10 g，白芍15 g，肉苁蓉30 g，锁阳20 g，升麻6 g，柴胡6 g，薏苡仁15 g，砂仁10 g，首乌藤30 g，陈皮15 g，3剂；同时嘱患者每日做提肛运动。3 d后复诊，患者诉肛门坠胀感较前明显减轻，精神状态明显改善，但仍有排便费力，排便不畅，便后不尽感，纳差，进食后肛门坠胀感明显，便溏，感肢体困重，舌淡，舌边有齿痕，苔白，脉细。考虑患者气虚虽有所改善，但脾虚日久，脏腑升举无力，且有湿浊内生之象，予以参苓白术散加加减。处方：党参15 g，白术15 g，山药30 g，莲子肉10 g，茯苓20 g，砂仁15 g，桔梗15 g，升麻10 g，柴胡10 g，10剂。配合门诊生物反馈治疗，每次30 min，每天1次，连续治疗10次。10 d后复诊，患者精神状态良好，面色荣润，诉偶有轻微肛门坠胀感，排便较为顺畅，饮食可，睡眠一般，多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦细。于原方基础上再加茯神20 g，合欢皮15 g，炒酸枣仁15 g，5剂。继续配合生物反馈治疗5次。5 d后复诊时患者已无明显肛门坠胀感，排便正常，饮食睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉细。嘱患者注意生活调护，减少辛辣厚味之物的摄入，规律作息。本病例较明显地体现了“山”的治则，固脾土如岩石，脾胃气血得充，则人体气血生化有源。

5 结语

急性肛门坠胀病证复杂，涉及多个系统、多种疾病，上文中并无法完全概括。如肛周会阴神经带状疱疹［19-20］，若患者初次发病错过出疹期，则诊断将十分困难。但无论如何，患者病机总不离虚、实两端，本文中所列的“风、林、火、山”仅为巴渝流派的诊治思路，而未囊括所有治疗准则。临床使用时，重点要掌握的是依据患者病情而进行的诊治思路总结，而不能生搬硬套。

巴渝肛肠流派是根植于川渝地区的特色肛肠流派，在诊治过程中还十分善于使用外治法与特色外用制剂，如肿意膏、黄马酊、活血膏、青枝方等。外用药物与制剂或外敷或灌肠，对治疗急性肛门坠胀同样疗效显著［21］；但使用的指导原则，仍不外乎准确辨证、合理使用。本文主要阐述急性肛门坠胀诊治过程中内治法的诊治经验，期望对外治法经验的总结起到引导作用。