徐高亮 朱智伟 胡爱妹 王煜晅 黄朝晖

我国直肠癌发病率和病死率近些年来明显上升［1］。直肠癌主要的治疗方法为外科手术，包括保肛手术、非保肛手术及姑息手术［2］。研究表明肿瘤下缘至肛缘的距离是影响直肠癌手术保肛的重要因素［3］。因此，术前准确评估直肠癌及肿瘤位置显得尤为重要。本文探讨耻骨联合在直肠癌术前行盆腔增强MRI定位后，指导临床选择保肛手术或非保肛手术的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2018年10月178例经手术病理证实直肠癌患者的临床资料，术前均行纤维结肠镜及盆腔增强MRI检查，其中28例因行姑息手术而剔除出。最后纳入150例，男106例，女44例；年龄27～84岁，平均61岁。保肛手术组110例，非保肛手术组40例，部分进展期患者术前曾行放疗和（或）化疗，临床病史主要为血便及（或）大便性状改变，继发肠梗阻1例。

1.2 方法 患者检查前1 d清淡饮食，检查当天空腹。采用西门子公司Aera1.5T磁共振扫描仪，选用相控阵列体线圈，患者仰卧位。基本扫描序列包括：矢状位T2WI（TR4630.0 ms，TE96.0 ms），横断位T1WI（TR540.0ms，TE9.5 ms），横断位T2WI（TR7390.0 ms，TE119.0 ms），横断位T2WI脂肪抑制（TR8180.0 ms，TE129.0 ms），横断位DWI及ADC（TR3700.0 ms，TE68.0 ms），弥散高B值采用800，横断位T1WI脂肪抑制（TR765.0 ms，TE9.4 ms）。经静脉推注钆喷酸葡胺（GD-DTPA）15 ml行增强检查，分别行横断位、冠状位、矢状位扫描。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者术前MRI均由两位经验丰富的放射科医师阅片，意见不同时经过协商达成一致。直肠癌MRI征象主要为肠壁增厚、腔内肿块、肠腔狭窄、肠壁异常强化等。病变平扫T1WI呈等信号或略低信号，T2WI呈均匀或不均匀稍高信号，DWI高信号，增强高信号，强化程度高于正常肠壁［4］。

2.2 术前定位 在矢状位T1WI增强图像上以耻骨联合上缘为标记，将患者分为2组，标记线以上组、标记线以下组（见图1、2）。

图1 以耻骨联合上缘为标记：标记线以上组

图2 以耻骨联合上缘为标记：标记线以下组

2.3 耻骨联合上缘标记与手术方式比较 男性患者中标记线以上组行保肛手术符合率为73.97%，标记线以下组行非保肛手术的符合率为90.91%，男性总符合率79.25%；女性患者中标记线以上组行保肛手术符合率91.89%，标记线以下组行非保肛手术的符合率为85.71%，女性总符合率为90.91%；总标记线以上组行保肛手术符合率为80%，标记线以下组行非保肛手术符合率为90%，总体符合率82.67%，总保肛率为73.33%，其中男性保肛率68.87%，女性保肛率84.09%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 耻骨联合上缘标记与手术方式比较（n）

3 讨论

直肠癌是我国常见的一种恶性消化道肿瘤，盆腔增强MRI和纤维结肠镜检查广泛用于直肠癌术前诊断及分期［5］。纤维结肠镜可以对全结肠进行检查并对病灶活检，但也存在不足，如伴有梗阻的患者无法通过狭窄段，部分体弱患者无法耐受，可引起肠穿孔，无法了解病变腔外情况及部分患者无法忍受痛苦而放弃检查等。美国国立综合癌症网络NCCN直肠癌诊疗指南将盆腔增强MRI作为直肠癌术前分期的主要影像学检查方法［6］。肿瘤位置被认为是直肠癌手术方案选择的重要因素［7］，肿瘤位置越低越增加手术的操作难度，解剖位置上更易侵犯括约肌，可能造成无法保肛。将肿瘤下缘位于标记线以上者选择保肛手术，肿瘤下缘位于标记线以下者选择非保肛手术，男性总符合率79.25%低于女性总符合率90.91%；男性保肛手术符合率73.97%低于女性保肛手术符合率91.89%；男性保肛率68.87%低于女性保肛率84.09%，考虑女性骨盆较男性宽大，容易操作，保肛手术更易完成；保肛手术符合率80%低于非保肛手术符合率90%，本组22例位于标记线以下，仍可施行保肛手术，考虑肿瘤周围炎性反应与肿瘤较难区别有关［8］。

综上所述，耻骨联合位置较固定，在直肠癌术前MRI上定位后，可以指导临床选择保肛手术或非保肛手术，当肿瘤下缘位于耻骨联合上缘以上者可以选择保肛手术，肿瘤下缘位于耻骨联合上缘以下者可以选择非保肛手术，当然最终是否能施行保肛手术还需根据患者肛门括约肌功能及术中直肠游离情况而定。