孙勇

腹水是终末期肝病的常见并发症之一,肝硬化腹水患者中约11%～14%发展为难治性腹水,难治性腹水易因血容量不足引起急性肾损伤［1］。难治性腹水伴慢性肾功能不全在临床上也很常见。肝肾综合征是急性肾损伤的一种特殊形式,其死亡率很高。2013 年的国际腹水俱乐部提出动态监测可以更准确地反映终末期肝病患者的急性肾损伤过程和分期,可及时发现指标轻度升高,及早干预来防止终末期肝病的发生,难治性腹水是失代偿期肝硬化的主要临床表现,其控制是改善失代偿期肝硬化患者症状和预后的关键和难点。目前临床上常用利尿剂联合白蛋白治疗,并结合食盐和提液等治疗措施来控制病情,但难治性腹水长期复发率高并易引起电解质紊乱。特利加压素能收缩内脏血管,在治疗肝硬化腹水中具有独特的药理机制。因此,本文选取2019 年1 月～2020 年1 月在辽宁省大连市第六人民医院重症加强护理病房(ICU)的80 例肝硬化腹水患者在常规治疗的基础上,采用特利加压素联合白蛋白对肝硬化腹水患者进行治疗研究,对其临床疗效进行了系统的观察,分析临床意义,研究如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年1 月～2020 年1 月在辽宁省大连市第六人民医院ICU 病房的80 例肝硬化腹水患者,随机分为试验组和对照组,各40 例。对照组中,男20 例,女20 例；年龄53～75 岁,平均年龄(62.5±4.2)岁；病程0.9～2.0 年,平均病程(1.2±0.5)年。试验组中,男20例,女20例；年龄53～75岁,平均年龄(61.6±4.5)岁；病程0.4～1.9 年,平均病程(1.1±0.3)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：符合临床诊断标准并获准参与研究的患者。排除标准：排除有心和肾等主要脏器疾病及不能配合临床治疗的患者,排除不愿意配合本研究相关内容的患者,排除基础资料不完整的患者。

1.3方法 对两组患者均采取基础疾病控制,控制血糖、血压、血脂,对照组采用低盐饮食和保肝药物、调节电解质平衡,利尿剂等基础治疗,使用人血白蛋白注射液(上海莱士血液制品股份有限公司,国药准字S10930019),10 g/d,1 次/d；试验组在对照组的基础上使用特利加压素(Ferring GmbH,批准文号H20030669)首剂量2 mg,随后每日1 mg 溶于50 ml 5%葡萄糖注射液中静脉注射,以上治疗均持续2 周。

1.4观察指标及判定标准 对比两组患者临床疗效,疗效判定标准：显效：24 h 尿量较治疗前增加＞1200 ml；有效：24 h 尿量增加600～1200 ml；无效：24 h 尿量增加＜600 ml。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。对比两组患者腹围及腹水深度。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效对比 试验组患者治疗总有效率为85.00%,高于对照组的65.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患者腹围及腹水深度对比 试验组腹围及腹水深度均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者临床疗效对比 ［n(%)］

表2 两组患者腹围及腹水深度对比()

表2 两组患者腹围及腹水深度对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

3 讨论

我国失代偿性肝硬化的病因主要是病毒性肝炎肝硬化和自身免疫性肝炎肝硬化。针对不同病因治疗失代偿性肝硬化能有效改善肝硬化患者的临床症状,腹水是失代偿期肝硬化的主要临床症状,也是肝硬化的主要并发症之一。难治性腹水是提示预后不良及增加死亡率的肝硬化进展的重要标志,也是住院治疗的主要原因。肝硬化患者的体液潴留是腹水的重要标志。根据前人的数据。腹水患者2008 年死亡率为17%,5 年死亡率为46%。因此控制腹水的发生发展是改善肝硬化患者预后的关键。目前腹水的治疗手段缺少,其中一线治疗措施主要有病因学治疗以及利尿治疗等。因此对腹水的防治一直是临床治疗的重点。失代偿期肝硬化难治性腹水的发病机制如下：门脉高压是肝硬化发展结果和主要始动因素。门脉高压引起毛细血管静水压升高并导致液体漏入腹腔。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性增高,导致患者体内离子潴留和腹水消退困难。由于肝合成功能不全和人血白蛋白浓度降低,导致患者血浆胶体渗透压降低并促进漏液的形成。肝硬化患者腹水发生率2 年约为35%,8 年约为41%,占死亡肝硬化患者的55%［2］。肝硬化门脉高压引起的血浆胶体渗透压降低,易导致腹水和严重肝功能衰竭可减少血管活性介质的失活,增加血管内毒素、血管活性肠肽和一氧化氮,通过门脉高压时门体分流术进入全身循环并降低血管扩张动脉血量,肾素血管紧张素醛固酮系统交感神经系统激活,并导致肾血管收缩和肾血流量减少和肾小球滤过率降低。特利加压素是一种选择性作用于血管平滑肌受体,降低RAAS 活性的加压素衍生物,能有效降低肝门静脉压力来收缩内脏血管,增加肾脏有效循环血容量和尿量,尿钠排泄量,减少腹水来改善肾功能。有研究显示,特利加压素能显著改善肝硬化腹水患者的肾功能,增加尿量来减少体重和腹围,并在一定程度上缓解难治性腹水,临床医生应密切监测肾功能来发现指标轻度升高,及早干预并预防腹水的发生［3］。肝硬化难治性腹水患者感染并大量使用利尿剂可导致血容量,肾灌注不足,导致慢性肾功能不全急性加重。特利加压素能增加肾脏有效循环血容量,在一定程度上改善肾功能来增加尿量。目前的肝硬化难治性腹水的治疗主要以食盐控制和辅以白蛋白利尿剂,但有引起低钠血症,甚至急性肾功能衰竭的危险,长期复发率也较高。特利加压素是一种其代谢产物赖氨酸加压素是其主要活性物质的合成长效加压素制剂。研究表明特利加压素能收缩内脏血管,将内脏血流重新分配到中央动脉来恢复身体重要器官的血液供应,抑制RAAS 活性,其在再分配血流中的药理作用可减轻失代偿性肝硬化门脉高压。说明作用机制能收缩内脏血管,恢复肾血供,提高滤过率,特利加压素能更有效地缓解难治性腹水患者的腹水症状［4］。使24 h 尿量随容积的增加而增加,肾内可排出更多液体来使腹水自吸收增加,腹水容积减少。有研究显示特利加压素能改善肾功能体渗透压,可能机制是特利加压素抑制RAAS 活性来抑制水钠潴留,大量排尿来恢复肾功能。通过给患者服用人白蛋白药物,白蛋白浓度增加来使大量的水排出,导致较高的白蛋白相对浓度和较强的腹水排除［5,6］。以上研究结果与本研究结果相同。但是本研究样本例数比较少,应该从多中心对样本进行搜集,增加观察指标,为临床治疗提供依据。

综上所述,对肝硬化腹水患者来说,采取特利加压素联合白蛋白的临床效果较好,可以有效改善肝硬化腹水患者肾脏情况并能改善状态,值得推广。