杨维健

高血压脑出血临床发病率亚洲国家明显高于欧美国家,是神经外科常见的难治性疾病之一,高血压脑出血作为一种致残率较高的危重疾病,其治疗一直是神经外科关注的焦点。占自发性脑出血的75%～85%,在我国的出血性脑卒中致残率均居各类脑卒中首位,是我国公民死亡致残原因之一。伴随着生活节奏加快和社会人口老龄化的增长,临床死亡率高达25%～35%的存活患者会有不同程度的神经功能障碍［1］。脑出血致脑损伤的机制包括出血时脑组织的破坏和压迫作用、坏死降解产物毒性作用以及继发性脑水肿损伤等,治疗方法包括保守药物治疗或与手术相结合等。手术的主要目的是及时清除颅内血肿来减少降解产物的毒性作用。随着立体定向技术的不断发展,国内外学者对不同手术方法进行了比较研究。作者对高血压脑出血患者采取立体定向引导置管吸引术与简易marker 法引导置管吸引术进行治疗,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年1 月～2020 年1 月辽宁省辽阳县中心医院脑颈胸外科的80 例高血压脑出血患者,随机分为试验组和对照组,每组40 例。对照组男20 例,女20 例；年龄42～67 岁,平均年龄(50.4±6.4)岁；体质量指数25.6～29.8 kg/m2；病程0.5～1.4 d,平均病程(0.8±0.4)d；出血量35～75 ml；格拉斯哥昏迷评分6～13 分；轻度神经功能障碍12 例,中度神经功能障碍10 例,重度神经功能障碍18 例。试验组男19 例,女21 例；年龄43～67 岁,平均年龄(52.2±6.8)岁；体质量指数25.7～28.9 kg/m2；病程0.6～1.3 d,平均病程(0.9±0.4)d；出血量38～77 ml；格拉斯哥昏迷评分7～13 分；轻度神经功能障碍11 例,中度神经功能障碍12 例,重度神经功能障碍17 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：符合高血压脑出血的诊断标准以及患者出血部位为基底节区；患者出血量25～75 ml,神经功能障碍明显且无明显脑疝症状；患者符合操作指示且患者发病后48 h 内入院,患者发病后72 h 内手术。排除标准：排除脑损伤和动脉瘤破裂、肿瘤卒中等引起出血；排除有脑疝症状,或深度昏迷和呼吸、心率等生命体征明显不稳定的患者；排除既往脑卒中史和其他颅内疾病或其他器官严重疾病的患者。

1.3方法 试验组患者采用立体定向法引导置管吸引术：在局部麻醉下行立体定向仪扫描架置入CT 室,磁共振成像(MRI)室进行扫描定位。扫描后复制图像数据,采用立体定向工作站路径设计。在设计穿刺路径时避开大血管和重要功能区,并根据血肿的形态选择血肿长轴穿刺,计划完成后记录相关数据并进行手术。注射尿激酶2 万U,2 次/d,于2 h 后开放。次日复查头颅CT 并根据引流情况及时拔出引流管。对照组患者采用简易marker 法引导置管吸引术：术前根据最新CT 选择导尿靶点,通常选择血肿最大层后1/3～1/2 的中心点。基线是眼角线,选择最近的时间投影点作为穿刺点。结合经验预先设定的穿刺点皮肤上粘贴多个电极片标记物。在CT 室按标准头部CT 扫描要求对患者进行扫描。可在CT 室通过多次扫描调整标记物。在电脑上读取分析胶片并选择穿刺点重新标记,在穿刺点测量靶点与颅骨并进行手术。

1.4观察指标 比较两组患者接受康复治疗后血肿腔内管长度、留管时间以及术后1、3、5 d 的血肿清除率。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗后血肿腔内管长度、留管时间比较试验组患者治疗后血肿腔内管长度(32.21±4.22)mm 长于对照组的(21.43±4.61)mm,留管时间(2.83±1.38)d 短于对照组的(3.45±1.31)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后血肿腔内管长度、留管时间比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2两组患者不同时间点血肿清除率比较 试验组患者术后1、3、5 d 的血肿清除率分别为(60.80±2.35)%、(81.40±1.29)%、(92.26±2.21)%,高于对照组的(57.20±2.19)%、(79.50±1.44)%、(90.26±1.94)%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点血肿清除率比较(,%)

表2 两组患者不同时间点血肿清除率比较(,%)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

我国高血压脑出血发病率约为40/10 万～70/10 万。高血压脑出血死亡率为25%～55%。近年来发病率逐年上升,对于基底节区出血量25 ml的高血压脑出血患者,可采取更多的药物治疗。高血压脑出血死亡比率高达33%～57%［2］。脑出血的治疗是神经外科的重点之一。神经功能紊乱以手术清除血肿为首选治疗方法,根据文献不同情况选择手术方式,传统的手术方式是开颅血肿清除术,由于创伤多和手术效果差,用于大血容量脑疝患者,中、小血容量患者的手术治疗可选择开颅术和颅骨钻孔置管吸引术等,在脑深部血肿的治疗中的骨钻孔置管与传统的简单定位方法相比具有更方便和成本低等优点,在临床上得到了广泛的应用［3］。然而考虑到长期预后,中等血容量的患者需要更多的手术治疗,有很多选择。在治疗脑深部血肿中的颅骨钻孔置管术比其他方法在临床上应用更为广泛。本研究旨在通过分析治疗常用的两种方法,寻找一种更为合适的治疗方法,以改善高血压脑出血患者的预后。自1978 年以来提出应用立体定向技术治疗高血压脑出血以来国外开展了多种微创治疗方法。立体定向血肿抽吸引流术治疗颅内血肿的效果已得到临床证实,立体定向血肿抽吸引流术的应用显著提高了脑出血患者的生存率。对于立体定向指导下的选择应严格掌握手术指征。高血压脑出血的主要损害包括血肿占位效应的损害以及由血肿分解释放的凝血酶引起的继发性损害,手术的主要目的是清除血肿,从颅内压容积可以看出,在颅内压高的情况下可清除少量血肿,降低颅内压并改善脑缺氧,清除血肿还可以降低血肿释放的各种酶的含量,减少脑组织的继发性损伤［4］。位于脑深部的基底节是高血压脑出血最常见的部位,约占75%～89%,细胞核致密及解剖结构复杂,传统的开颅术可以在很大程度上清除血肿,但二次损伤和手术难度大,基本上已被微创手术所取代［5］。立体定向工作站可以重建脑的三维模型,血肿可以出现在三维模型中,规划生产计划时与传统的简单定位方法相比的规划穿刺路径时,可以对所有结构进行穿刺预测,并且可以直观地调整路径来避免穿刺到重要区域［6］。准确检查各项参数的一次穿刺即可成功,无需调整引流管位置而降低了创伤和感染的几率。计划血肿长轴穿刺时跟随血肿,使血肿腔内留置的引流管更长,在重力作用下术后尿激酶可沿引流管侧孔均匀分布,逐渐渗入血肿下部而使血肿更充分溶解［7］。经额叶穿刺沿血肿长轴放置符合脑组织的反弹方向,避免针头穿透反弹的脑组织可适当增加抽吸量［8］。本研究结果显示,试验组患者术后1、3、5 d 的血肿清除率均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。早期清除颅内血肿可减少血肿对正常脑组织的压迫以及血肿降解对脑组织的继发性损害,有助于改善患者的预后［9,10］。同时早期良好的血肿清除可以使患者尽早改变,可以提前进行高压氧或其他功能康复锻炼。

综上所述,对高血压脑出血患者采取采用立体定向法引导置管吸引术的临床效果较好,值得推广。