杜一鹏 欧阳虹 卜彤 区碧如 陆冬晓 潘秀娣 曾昭华

患者男性，59 岁，因“反复胸闷，浮肿4 个月余，再发并加重3 d”于2016 年8 月入院。既往发现2型糖尿病4 个月余，口服二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，监测血糖理想。有酗酒史10 余年。入院体检：血压110/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率143次/min，心房颤动心律，心界不大，各瓣膜区未闻及明显病理及生理性杂音。腹部体征阴性，双下肢轻-中度浮肿。入院心电图检查（图1）示：快速型心房颤动，心率143 次/min，QT/QTc=298/461 ms，ST-T 改变。实验室检查：血钾4.56 mmol/L，N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5 041 pg/mL。超声心动图检查提示左心室壁搏动普遍减弱，左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）40%；三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流。冠脉造影示：各支血管壁光滑，未见明显狭窄。临床诊断：酒精性心肌病，快速型心房颤动，心功能Ⅲ级。予利尿、抗感染等基础治疗，并予口服胺碘酮0.2 g 3 次/d 控制心室率，同时予静脉注射西地兰0.2 mg 1 次/d 强心。至口服胺碘酮第4 天，患者诉头晕、四肢乏力，测血压128/80 mmHg，心电图（图2）示窦性心律，频发房性期前收缩，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，心率62 次/min，QT/QTc=520/528 ms。遂予静脉注射胺碘酮150 mg，并以1 mg/min 维持，复查心电图（图3）：窦性心律，频发房性期前收缩，心率63 次/min，QT/QTc=640/655 ms。患者短阵室性心动过速发作更为频发，予补镁，并以利多卡因持续泵入。患者于静脉应用胺碘酮4 h 后突发意识丧失、抽搐，心电监测（图4）示：尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，Tdp），立即给予200 J 电击复律，意识恢复。抢救期间查血钾：4.39 mmol/L，NT-proBNP：2168 pg/mL。遂停用胺碘酮及利多卡因，改用异丙肾上腺素0.25 mg/h 持续泵入，患者其后心电图（图5）反复出现快速型心房颤动、心房扑动，窦性心律伴插入性室性期前收缩，无Tdp 再发，并最终于停药后第7 天转复为窦性心律（图6），监测QTc 间期逐渐缩短为407 ms，遂出院。……