龙 谦，梅 宏，孙勇攀，刘 迪，许 川

(贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002)

气管、支气管唾液腺型癌是一类少见的恶性肿瘤，仅占胸腔肿瘤的0.1%～0.2%[1-2]。组织学上将气管、支气管唾液腺型癌界定为起源于气管、支气管黏膜下腺体的一大类低度恶性肿瘤，包括黏液表皮样癌(MEC)、腺样囊性癌(ACC)、上皮-肌皮样癌(epithelial-myoepithelial carcinoma)[2]。气管、支气管源性唾液腺型癌和典型的唾液腺型癌有着相似的病理特征，而与其他肺鳞癌、腺癌、小细胞肺癌等有着不同的临床病理特点。文献中有关该类肿瘤的报道较少，本文回顾性分析了单中心外科治疗该类肿瘤临床病理特征及预后，结合文献复习，探讨这种病变的特点，以期提高对该类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2008年12月至2019年6月于本科接受外科手术治疗的唾液腺型癌患者的临床资料。所有患者按2004年WHO肺肿瘤组织学分类原则重新复习病理切片证实诊断。收集每例患者一般临床资料及围手术期各种指标，并进行随访(截止日期为2019年6月)，最终纳入分析具有完整临床及预后资料的患者42例。

1.2方法 所有患者术前行胸部增强CT扫描了解肿瘤位置、大小、侵犯范围及淋巴结情况；行纤维支气管镜(纤支镜)检查了解气管、支气管腔内情况，并根据具体情况进行活检送病理检查；行头部、上腹部增强CT、全身骨扫描等了解有无远处转移；行肺功能、心电图、血液学检查等了解患者心肺功能及全身情况。若无明确手术禁忌，患者均行根治性手术切除，术中根据肿瘤侵犯情况决定切除范围及手术方式。残端送术中冰冻活检，确保切除残端阴性。对于行气管或支气管重建的患者，术后前3 d内常规每天1次纤支镜吸痰。术后根据病理检查结果确定是否行辅助放、化疗。

2 结 果

2.1唾液腺型癌临床资料 42例唾液腺型癌患者中MEC 28例，ACC14例，无上皮-肌皮样癌；其中男22例，女20例；年龄10～69岁，中位年龄40岁；12例患者既往有吸烟史；术前有明显临床症状者36例：咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、发热等，术前合并其他疾病者4例。MEC、ACC患者在性别、年龄、吸烟史、有无临床症状及合并疾病方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。10例(23.8%)患者肿瘤位于气管或主支气管，其他32例(76.2%)亦均位于叶支气管或段支气管，本组无周围型病例。相对MEC，ACC位于气管、主支气管者更多，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者肿瘤大小为1.5～15.0 cm，平均(3.91±2.49)cm，MEC、ACC在肿瘤大小方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术方式：肺叶切除18例，右侧中下双肺叶切除8例，支气管袖式成形肺叶切除3例，支气管袖式成形肺叶切除+隆突重建3例，肺叶切除+肺动脉成形1例，肺叶切除+心包部分切除1例，右肺中下双肺叶切除+心房部分切除1例，左全肺切除1例，气管节段性切除重建6例。所有患者均实现根治性切除，无残端阳性者。4例患者发生术后并发症，包括术后肺漏气,轻度乳糜胸。MEC、ACC在术中出血、术后胸腔引流时间、淋巴结转移、术后并发症发生率、术后住院时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。全组无围手术期死亡患者。

随访11～139个月，平均57.2个月，以Kaplan-Meier方法绘制患者生存曲线，以Log-rank检验对生存曲线进行比较。所有患者5年无复发生存率(RFS)及总体生存率(OS)分别为62.6%和76.6%(图1)。MEC患者5年RFS及OS分别为67.1%和76.2%；ACC患者5年RFS及OS分别为53.5%和77.1%。

A：RFS；B：OS。

2.25年RFS及OS单因素分析 与不伴淋巴结转移者比较，伴淋巴结转移者[无论是N1阳性(LN1)还是N2阳性(LN2)]更易复发且总体生存情况更差，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2；性别、年龄(≤40、>40岁)、是否吸烟、肿瘤位置(位于气管、主支气管、其他)、肿瘤病理类型(MEC、ACC)、肿瘤大小(≤3、>3 cm)等均未显著影响患者预后(P>0.05)。见表1、2，图2。

表1 5年RFS各种潜在预后因素的单因素分析

续表1 5年RFS各种潜在预后因素的单因素分析

表2 5年OS各种潜在预后因素的单因素分析

续表2 5年OS各种潜在预后因素的单因素分析

A：N1期RFS；B：N2期RFS；C：N1期OS；D：N2期OS；与不伴淋巴结转移患者比较，aP<0.05。

2.35年RFS各种潜在预后因素多因素分析 肿瘤位于气管、主支气管者及伴有纵隔淋巴结转移者术后更易复发(P<0.05)，肿瘤位置和纵隔淋巴结转移情况是患者术后复发的独立影响因素。伴有纵隔淋巴结转移者术后远期生存更差(P<0.05)，纵隔淋巴结转移是影响患者远期生存的独立因素。见表3。

表3 5年生存率各种潜在预后因素的多因素分析

3 讨 论

原发性气管、支气管唾液腺型癌较为少见，导致很多临床医生对其临床病理特征及预后不了解。总体来讲，MEC是最为常见的亚型，ACC次之，而上皮-肌皮样癌极为少见[1-8]。本研究结果亦是MEC最多(66.7%)，无上皮-肌皮样癌病例。

唾液腺型癌一般均起源于大气道，而外周型极为少见[1]。MOLINA等[1]报道，仅小于6%的病例表现为周围型肿块，而超过66%的病变为腔内病变。由于大多数病变位于气道腔内，因此大多数患者均会出现气道刺激、气道阻塞等相关临床症状，MOLINA等[1]报道超过90%的患者均存在临床症状，而此前亦有报道称28%的患者是因体检而偶然发现的[7-9]。本研究中有85.7%(36/42)患者存在咳嗽、咯血、气紧、胸痛等症状，虽ACC病变位于气管、主支气管者更多，但MEC、ACC患者在临床症状方面无显著差异。此外，由于ACC更多位于气管、主支气管，需行气管、支气管重建。因此，本研究中ACC患者平均手术时间更长。本研究术后并发症发生率为9.5%(4/42)，未出现严重并发症，作者认为对于行气管或支气管重建手术(尤其是隆突重建)患者术后早期常规纤支镜吸痰能有效帮助其清理呼吸道分泌物，减少肺部感染、吻合口并发症等发生。唾液腺型癌相对其他类型的肺癌恶性程度更低，预后更佳[1,9-11]。本研究中，MEC、ACC 5年RFS和OS分别为62.6%和76.6%。有报道提示，ACC预后比ACC略差，可能是由于其侵袭性更高，通常病理分期较晚，且不易完整切除，但其总体预后仍优于其他类型肺癌[1,8,11-12]。本研究结果显示，MEC、ACC在RFS和OS方面均无明显差异。许多报道均涉及残端阳性患者，ACC残端阳性者甚至高达50%[8,12-13]，而本研究中所有患者均实现完整切除，残端阴性。这可能与患者选择标准不同有关，本研究纳入患者均为经术前严格评估可完整切除者，而术前评估恐无法完整切除患者未接受手术治疗，此外，也可能与本研究样本量较小有关。对于唾液腺型癌，手术仍为首选措施，单纯行放、化疗，其疗效能在一定程度上控制肿瘤进展，但总体效果并不理想[14-17]。而采取手术切除，即使残端阳性，经手术切除大部分肿瘤后仍可取得不错的远期疗效[8,18]。因此，在今后的临床工作中，对于拟诊唾液腺型癌患者，作者认为手术指征可适当放宽。目前，影响唾液腺型癌预后的因素众多：能否手术切除、显微镜下有无残留切除、肿瘤局部侵犯程度、是否有淋巴结转移、肿瘤位置、病理分化程度等均可能影响患者预后[1,7-9,11]。本研究多因素分析结果显示，伴有纵隔淋巴结转移者术后更易复发，远期生存更差，是不良预后的独立影响因素。而肿瘤位于气管、主支气管者更易复发，但并不影响总体生存。

总之，气管、支气管唾液腺型癌是肺部少见低度恶性肿瘤之一，其发病率不足肺部原发肿瘤的1%，病理特点也不同于其他类型的肺癌。由于该类肿瘤的症状表现无明显特异性，国内报道甚少，极易发生漏诊。作者总结本院的该类患者临床资料并结合文献复习发现，手术切除是公认的首选治疗措施，能取得良好疗效。