杨文定，邹劲涛，覃卫华，覃绍超，董经纬

（广西柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

分化型甲状腺癌患者行“手术+131I+甲状腺激素抑制”是公认最佳的分化型甲状腺癌（DTC）综合治疗方案[1]。但131I也能被唾液腺摄取，并对唾液腺产生一定的辐射损害。笔者拟用唾液腺显像的方法对DTC患者131I清除术后残留甲状腺组织（“清甲”）治疗前后的唾液腺功能进行评估，探讨大剂量131I治疗对唾液腺的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年3月—2017年8月在我院核医学科接受131I“清甲”治疗的DTC患者53例，其中女38例，男 15 例，年龄 16～66 岁，平均（39.02±12.53）岁。所有患者均接受甲状腺全切术或次全切除术，术后经病理检查示甲状腺乳头状癌52例，滤泡状癌1例，14例患者合并颈部淋巴结转移，3例患者合并肺部转移。所有患者均服用3.7 GBq的131I行 “清甲”治疗，并在治疗后2小时服用强的松、含服酸性药物或食物如VitC及话梅等至1周后，鼓励多喝水及清洁口腔，促进唾液腺分泌，减轻辐射对唾液腺的影响。

1.2 仪器与显像

唾液腺动态显像：53例患者均于治疗前1周内及治疗后3月行唾液腺动态显像。显像仪器为西门子Symbia系列双探头SPECT/CT，显像剂高锝酸盐（99mTcO4-），由中国原子能科学研究院同位素研究所提供。测试时采集前位图像，视野包括唾液腺和甲状腺。患者经肘静脉“弹丸”注射185～370 MBq99mTcO4-后立即以1帧/分的速率连续采集30帧图像，并于第16分钟给予患者含服维生素C片200 mg以刺激唾液腺分泌。

1.3 图像分析

由2名有经验的核医学医师共同分析。利用计算机的感兴趣区（ROI）技术，手动勾划双侧腮腺、双侧颌下腺、口腔及本底感兴趣区，计算机自动生成双侧腮腺、双侧颌下腺、口腔及本底的时间-放射性曲线。由曲线分析可得到反映腺体功能的半定量指标摄取指数及排泄指数。摄取指数=（唾液腺最大放射性计数-本底放射性计数）/本底放射性计数，可反映唾液腺摄取放射性药物的能力；排泄指数=（腺体最高计数-酸刺激腺体最低计数）/（腺体最高计数-本底）×100%，反映的是酸刺激后唾液腺的排泄能力[2]。

1.4 统计学处理

2 结果

131I清甲治疗后唾液腺参数的变化。53例患者治疗后双侧腮腺及颌下腺的摄取指数无明显变化（P均＞0.05），排泄指数较治疗前明显减低 （P均＜0.05，表1）。

14例出现口干或口干加重患者的唾液腺摄取功能在治疗前后无明显差异（P＞0.05），排泄功能在治疗后明显减低（P＜0.05）（P 均＜0.05，表2）。

表1 53例患者131I治疗前后唾液腺功能参数比较

表2 14例出现口干或口干症状加重的患者131I治疗前后唾液腺功能参数比较

图1 女，28岁，131I治疗前无口干症状，治疗前唾液腺动态显像示：注射99mTcO4-后两侧唾液腺摄取良好，高峰时间位于第16分钟。于第16分钟含服VitC后口腔放射性迅速增加，两侧唾液腺放射性逐渐减低，分布基本均匀，30分钟后唾液腺未见显影，ROI曲线示摄取指数及排泄指数均正常。结论：唾液腺摄取及排泄功能正常。Figure 1.A 28-year-old woman with DTC had no symptoms of dry mouth before131I treatment.Salivary gland dynamic imaging before treatment showed:Both sides of the salivary glands are well displayed after injection of99mTcO4-'the peak time was at the first 16 minutes.The oral radioactivity increased rapidly after serving VitC at the 16th minute.The radioactivity of the salivary glands on both sides gradually decreased and the distribution was basically uniform.After 30 minutes'the salivary glands were not displayed.The uptake index and excretion index of the ROI curve were normal.Conclusion:Salivary gland uptake and excretion function is normal.

图2 同一患者131I治疗后3月诉轻度口干，治疗后唾液腺动态显像示：注射99mTcO4-后两侧唾液腺摄取良好，高峰时间延迟，位于第22分钟。于第16分钟含服VitC后口腔放射性缓慢上升，两侧唾液腺放射性缓慢减低，分布基本均匀，30分钟后两侧腮腺仍明显显影，两侧颌下腺较淡显影，ROI曲线示摄取指数正常，排泄指数下降。结论：唾液腺摄取功能正常，排泄功能受损。Figure 2.The same patient after treatment with131I complained of mild oral dryness'3 months after treatment'salivary gland dynamic imaging showed:uptake of99mTcO4-on both sides of the salivary glands were well'peak time delayed'located in the first 22 minutes.In the 16th minute after oral administration of VitC'the oral radioactive slowly increased'both sides of the salivary glands decreased slowly'the distribution was basically uniform'30 minutes after the two sides of the parotid gland were still significantly displayed'both sides of the submandibular gland showed less radioactivities'ROI curve showed normal uptake index'declined excretion index.Conclusion:Salivary gland uptake function is normal and excretion function is impaired.

3 讨论

大剂量131I治疗是DTC综合治疗的关键环节'但在治疗时除了甲状腺能摄取131I外，唾液腺同样能少量摄取131I，因此131I治疗后常会出现唾液腺损伤[3]，这与唾液腺小叶导管上皮细胞膜钠/碘同向转运子（NIS）从血液中主动摄取131I有关[4]。为了评估其损伤或恢复程度，以往常采用的方法有唾液分析、腮腺造影、彩超以及磁共振等方法，但都不甚理想。近年来众多学者发现采用唾液腺动态显像能定量测定其摄取、排泌功能，是检测唾液腺功能受损程度的一种无创、敏感和实用的方法。

本研究发现53例患者经过3.7 GBq首次131I“清甲”治疗后，早期（3月）即出现排泄功能的损伤，但摄取功能未受影响。53例患者有14例（26.41%）患者出现口干症状或口干症状加重，这14例患者依然是摄取功能正常，而排泄功能受损。近来国内外对DTC患者131I治疗后唾液腺的功能变化研究较多，多数研究表明[5-7]：随着131I治疗的次数增多及剂量增加，病人的唾液腺功能会受到不同程度的损害，患者可能会出现口干、吞咽和交谈困难、味觉减弱、龋齿发生及口腔真菌感染等症状。但对首次用3.7 GBq131I“清甲”治疗时，是否对唾液腺造成损害仍有争论[8-10]。 王澎等[11]研究表明首次131I“清甲”治疗时，因剂量尚小，唾液腺分泌功能可通过代偿机制保持基本稳定，但储备功能已经受损。一项对接受不同剂量的40例131I治疗的病人和30例正常人行唾液腺显像的研究发现[12]，随着累积131I治疗剂量的增加，摄取率和排泄率渐次降低；37 GBq以上组别结果与正常人相比，摄取率和排泄率均存在显著性差异（P＜0.05）；37 GBq以下组别仅排泄率存在显著性差异（P＜0.05），这与本研究是一致的。 研究表明[13]，在唾液腺中NIS蛋白表达于导管上皮细胞，而非腺泡细胞，而聚集于唾液腺中的131I衰变中发射出的β射线首先辐射到导管上皮细胞，受到辐射的导管上皮细胞随即发生肿胀、坏死、脱落，造成管腔不同程度的狭窄、甚至阻塞，使得131I在管腔中的滞留时间延长，进一步加剧了导管系统的损伤，患者排泄功能受损，出现口干等症状。口干是131I治疗甲状腺癌后的最常见的远期症状，吴菊清等[14]发现，在治疗后3月37例患者中有8例（21.62%）出现轻度口干症状，1例（0.02%）出现中度口干症状，出现口干的比例与本研究相接近。因此，在治疗后有必要采取措施保护唾液腺功能，常见措施为含服酸性药物，按摩唾液腺，应用氨磷汀及M-胆碱能受体激动剂等[15]，给予酸刺激保护唾液腺的时间尚有争议，但多认为以131I治疗后2小时为佳[16]。此外，研究表明131I“清甲”治疗前、后服用维生素E可有效保护唾液腺储备功能[11]。

综上所述，首次131I“清甲”治疗时即可能出现唾液腺排泄功能受损，损害的机理已基本明确，可通过唾液腺动态显像对唾液腺的损害加以评价。如何在131I治疗中保护唾液腺功能，减轻其副作用，仍然需要进一步的研究。