黄文贞，韦 伟，王 洁，吕英华，李 莉，葛燕红

低血糖既是代谢充分控制的成就，也是血糖控制过程中的一个主要障碍[1]。研究表明低血糖已经影响了约2/3的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人，它的发生使血糖控制进入一个两难的境地：既要预防或延迟微血管并发症的发生，又要避免医源性低血糖反复发作导致的健康损害及死亡风险[2-3]。低血糖发作时所带来的不舒适体验及低血糖对生命的潜在威胁可能导致病人产生低血糖恐惧感(fear of hypoglycemia,FoH)[4]。近几年研究表明，即使有些T2DM病人不使用胰岛素也存在FoH[5]。Martyn-Nemeth等[6]研究发现，降低糖尿病病人低血糖发生的可能性也不会降低糖尿病病人的FoH，严重的低血糖经历会给病人带来极大的心理负担。以往研究证实了FoH是T2DM病人心理幸福感[7]和生活质量[8]的重要影响因素。但关于T2DM病人的FoH影响心理幸福感的途径或机制研究尚少，而中介效应则主要反映变量间影响过程及机制[9]。本研究应用中介效应验证分析生命质量在T2DM病人FoH、心理幸福感的中介效应，明确变量间的影响过程及机制，为T2DM病人心理健康提供干预依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，于2019年6月—2019年12月选取我院门诊及住院部就诊的T2DM病人为研究对象，样本量大小的确定为相关因素数量的10倍以上[10]，加10%无效问卷。纳入标准：①符合世界卫生组织(WHO)制定的T2DM诊断标准；②年龄18～69岁；③T2DM病程≥1年；④在过去6个月中有低血糖发作；⑤有良好的认知读写能力，能够独立完成问卷。排除标准：①有严重合并症及并发症，如恶性肿瘤、心脑血管病变等；②近2年内发生过重大不良生活事件。共纳入420例T2DM病人，其中354例(84.3%)病人同意参加，签署了协议同意书，通过现场、微信、电话等方式完成问卷调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 通过检索文献自行设计。①病人一般情况：包括来源、性别、年龄、文化程度；②疾病相关资料：包括糖尿病病程、治疗方案；③低血糖相关资料：包括发生低血糖频次、程度、是否知道低血糖的处理方式、是否接受过低血糖的相关培训。

1.2.2 中文版低血糖焦虑量表调查——忧虑量表(Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale,CHFSII-WS) 该量表于1987年由Cox等[11]编制，2011年其对该量表重新进行了修订，形成第2版(WFS-Ⅱ)。穆纯[12]于2015年对WFS-Ⅱ进行了汉化及修订，并将其用于T2DM病人。中文版WFS-Ⅱ共有23个条目，包含行为量表(CHFSII-BS)10个条目和忧虑量表(CHFSII-WS)13个条目。其中，CHFSII-BS量表具有一定的局限性，有待进一步完善，CHFSII-WS量表具有较好的信效度和稳定的结构可在中国T2DM病人中单独使用。故本研究仅使用CHFSII-WS量表来评价T2DM对低血糖的恐惧。CHFSII-WS量表共13个条目，每个条目计分为0～4分，量表总分为0～52分，总分越高表示恐惧程度越高。量表水平内容效度指数为0.93，Cronbach′s α系数为0.90。

1.2.3 WHO-5幸福感指数量表(World Health Organization-5 Well-being Index,WHO-5) WHO-5量表用来评估病人过去2周内的心理幸福感[13]。WHO-5量表是一个简短的自填问卷，共有5个条目，每个条目分6个等级，在所有时间内都是肯定回答时计5分，在大部分时间内认同感受计4分，超过一半的时间中认同感受计3分，少于一半的时间中认同感受计2分，有时候认同感受计1分，任何时候都不认同感受计0分，计算方法是5个条目分数相加的和再乘以4得到最终分数，总分为0～100分。分数越高说明幸福感越强。本研究该量表的Cronbach′s α系数0.85。

1.2.4 欧洲生命质量-五维视觉类比量表(EuroQol-5D Visual Analogue Scale,EQ-5D VAS) 该量表来源于欧洲生命质量五维量表(EuroQol-5D,EQ-5D)，EQ-5D的建模方法主要有3种，即视觉标尺法(VAS)、时间权衡法(TTO)和标准赌博法(SG)，3种生命质量测量的方法可以得出较为一致的结果，本研究选用简单、易行且较为敏感的VAS法[14]。EQ-5D VAS量表得分为定距变量，通过一个长约20 cm的垂直视觉刻度尺，顶端为100分代表“心中最好的健康状况”，底端为0分代表“心中最差的健康状况”，受访者自评，其调查结果可以直接用于描述生命质量。本研究该量表的Cronbach′s α系数为0.90。

2 结果

2.1 T2DM病人一般资料(见表1)

表1 T2DM病人一般资料(n=354)

2.2 FoH、幸福感、生命质量得分情况 T2DM病人CHFSⅡ-WS得分为(11.05±5.67)分，中位数为10分，EQ-5D VAS得分为(72.94±14.41)分，中位数为75分，WHO-5得分为(70.67±16.98)分，中位数为76分。

2.3 FoH、幸福感、生命质量相关性分析 经Pearson相关性分析，CHFSⅡ-WS评分与WHO-5评分呈负相关(r=-0.398，P<0.01)，与EQ-5D VAS评分呈负相关(r=-0.564，P<0.01)，EQ-5D VAS评分与WHO-5评分呈正相关(r=0.511，P<0.01)。详见表2。

表2 T2DM病人低血糖恐惧、幸福感、生命质量相关性分析

2.4 生命质量在幸福指数和FoH的中介效应 CHFSⅡ-WS评分为自变量，以EQ-5D VAS评分为中介变量，以WHO-5评分为因变量，将Bootstrap自抽样次数设置为5000，经验证分析，生命质量总效应为-1.191，直接效应为-0.481，中介效应为-0.709，且中介变量对心理幸福感的间接效应的Bootstrap 95%可信区间不包含0，提示生命质量在T2DM病人FoH与心理幸福感存在中介效应(P<0.05)。见表3。中介效应模型见图1。

表3 生命质量在FoH与心理幸福感的中介效应结果

图1 生命质量在低血糖恐惧与心理幸福感的中介效应结果示意图

3 讨论

3.1 T2DM病人FoH与生命质量及心理幸福感的现状 低血糖对病人机体功能的损害是可防可控的，但一次严重的低血糖对病人心理造成的创伤却很难泯灭[6]。表2显示，T2DM病人CHFSⅡ-WS得分为(11.05±5.67)分，中位数为10分，这与熊诗媛[7]的研究结果一致，但略高于穆纯[12]的研究结果，这可能是因为纳入人群的年龄差异导致的。本研究纳入人群(18～69岁)，穆纯[12]研究纳入人群(≥18岁)，这与Anderbro报告中指出70岁以上的老年人低血糖敏感性较低结果一致[15]，这可能是因为年龄偏大的病人身体机能下降，自身可能存在多种并发症和/或合并症，认为低血糖发生时饮食足以纠正，隐藏了内心对低血糖的恐惧感，故本研究选择人群为18～69岁。幸福感是一种主观感受，是个体根据自我预定标准对其生活质量所做的整体性评价，包括人们所谓的幸福、安宁、成就和生活满意度等[16]。本研究结果显示：T2DM病人WHO-5得分为(70.67±16.98)分，该量表>50分即表示感到幸福，说明T2DM病人的心理幸福感较强。但本研究结果仍低于苑随霞[17]的研究结果：糖尿病前期人群为(80.61±22.14)分、糖尿病病人为(80.59±23.20)分，这可能是因为本研究选择的人群均发生过低血糖事件，降低了病人心理幸福感。

生命质量是指个体对期望、目标和标准以及所关心的事物有关的生存环境的感受[18]，是评价和衡量个体感受的重要指标。本研究结果显示：T2DM病人EQ-5D VAS得分为(72.94±14.41)分，高于国外学者对17个国家8 596例糖尿病病人EQ-5D VAS的得分[19]。本研究结果与王俊等[20]研究结果相一致，但低于一般人群[21]的得分。说明我国T2DM病人的生命质量在全球处于中等偏上水平，但较一般人群相比，存在生命质量下降问题。

3.2 T2DM病人FoH与生命质量和心理幸福感的相关性分析 Shi等[22]研究发现，T2DM病人FoH与病人的生理、心理健康状况均有关。表2显示，T2DM病人生命质量与FoH呈负相关，与心理幸福感呈正相关，且FoH与心理幸福感呈负相关，说明生命质量越高，病人的FoH感越轻，心理幸福感越佳，且FoH越轻，心理幸福感越佳。这与熊诗媛等[7-8，23]的研究结果相一致。这可能是因为，病人患病过程中通常需要长期接受降糖治疗，过程中可能会出现低血糖反复发作损伤病人心理、生理健康，提高了致残率和病死率，增加对低血糖的心理恐惧感，进而影响病人生命质量，导致幸福感下降。经过相关性分析，证实三者均存在显著相关性，具备中介效应验证分析的基础条件。故提出假设：T2DM病人的生活质量是FoH与心理幸福感关系的中介因素。

3.3 T2DM病人的生命质量是FoH影响心理幸福感的一个途径 中介效应是用来反映变量间的影响关系，自变量通过中介变量对因变量产生作用[6]，中介效应虽然不能证明因果关系，但能帮助明确分析变量间影响的过程及机制[24]。本研究结果显示，FoH(自变量)、生命质量(中介变量)和心理幸福感(因变量)经中介效应检验发现，生命质量在FoH与心理幸福感的关系中存在显著的中介效应，中介效应与总效应之比为59.61%，即FoH对心理幸福感有59.61%是通过生命质量的中介效应起作用。同时，Bootstrap法进一步证明，生命质量对心理幸福感的间接效应的Bootstrap95%可信区间不包含0，提示部分中介效应的存在。这说明T2DM病人的生命质量在一定程度上介导了FoH与心理幸福感之间的关系，提示T2DM病人的生命质量可能是FoH影响心理幸福感的一个途径。这与Kulzer等[25]的验证结果一致，其研究表明糖尿病特异性痛苦可能通过生活质量影响抑郁。

本研究结果表明：在临床实践中降低T2DM病人FoH可能有利于提高病人的生活质量，改善心理健康。目前国内关于T2DM病人FoH的研究主要集中在横断面调查，干预性研究还比较少。有研究对16例2～17岁的1型糖尿病病人佩戴≥12个月的连续血糖监测系统，评估其对病人的血糖代谢指标和心理指标的影响。结果显示：连续血糖监测12个月后病人的血糖控制没有明显改善，但是FoH和生命质量均得到明显改善[26]。Schmidt等[27]对糖尿病病人进行高级糖类计算训练，探讨其对糖化血糖蛋白和心理结局的影响，结果显示，高级糖类计算训练后病人计算能力与糖化血红蛋白成反比，同时缓解了病人的FoH。陈岱云等[28]研究显示，针对性护理干预能够缓解T2DM病人FoH，但是国内关于T2DM病人FoH的干预措施较少。本研究验证T2DM病人的生命质量可能是FoH影响心理幸福感的一个途径，鉴于T2DM病人生命质量不高，普遍存在FoH，医护工作者可从提高病人生命质量为途径，采取针对性干预措施，提高其生命质量，促进心理健康结局的改变。

3.4 不足及建议 本研究具有一定的局限性。①本研究未考虑到低血糖频率及严重程度。研究表明严重、频发的低血糖与FoH密切相关，这可能对本研究结果产生一定的影响，故今后可将低血糖频率及严重程度作为调节变量，进一步分析影响T2DM病人心理健康结局的途径和机制[29]。②由于受到调研人员缺乏、研究资金不足和时间有限性等问题的束缚，此次调研只调查了郑州市1所三级甲等综合医院的T2DM病人，研究范围较为局限，且样本量较少，代表性不够全面。因此，以后应在此方面进行大范围、大样本的调研，增加研究的可信性。