侯 琨，冯英璞，行 君

2018年《中国脑卒中防治报告》显示，脑卒中危险因素普遍暴露，卒中发病率急剧攀升，明显高于全球卒中总体年发病率，是我国成年人群致死和致残的首位原因[1-2]。有研究表明，有效的健康管理可以降低脑卒中病人的发病风险、病死率及残疾程度，改善病人不良行为习惯，进而提高其生活质量[3-5]。卒中健康管理师是国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会提出的一个全新的医务人员职业[6]，是针对卒中疾病的专职健康管理师。我院于2017年开始设立卒中健康管理师岗位，构建卒中健康管理师临床应用模式，在卒中防治知识宣教和减少卒中病人疾病复发方面取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 卒中健康管理师岗位的设立

1.1.1 岗位的设立 我院是一所三级甲等综合医院，其中脑血管病医院是最大的专科分院，卒中健康管理师岗位包括专职岗位和兼职岗位，其组织架构见图1。专职岗位根据医院卒中中心发展需要设置1个；兼职岗位按照脑血管病医院护理单元数目设置，每个护理单元1个兼职岗位，共15个。

图1 卒中健康管理师岗位设立组织架构

1.1.2 卒中健康管理师的选拔 2017年9月30日“健康中国2030卒中健康管理师项目”在杭州启动，我院卒中中心护理团队多次召开相关会议，并决定紧跟国家脑卒中防治工程委员会的精神和要求，设置卒中健康管理师岗位。卒中健康管理师的选拔标准为：本科及以上学位，10年以上临床护理工作经验，主管护师职称以上，取得国家三级健康管理师证书，满足条件者经个人申请、卒中中心竞聘选拔、护理部专家组审核，择优选拔。

1.1.3 卒中健康管理师的培训 查阅国内外卒中健康管理师的相关文献及国家脑卒中防治工程委员会对卒中健康管理师的要求，由我院护理部主任、卒中中心主任、脑血管病医院总护士长、神经内科护士长、神经外科护士长会议讨论，确定理论培训内容和考核方法。设置理论培训课程包括4个方面。①卒中医学相关知识：包括脑血管的基础解剖、卒中的类型及诊断、卒中相关的生理学、病理学知识、影像学检查和实验室检查异常结果的识别；②超急性期护理：包括急救地图、准确迅速分诊、确认脑卒中时间窗、脑卒中常用测评工具的使用、溶栓及取栓管理、血压和血糖管理；③急性期护理：包括脑卒中病人围术期护理、多学科联合开展的整体护理；④康复期护理：包括肢体、言语、吞咽等的训练、并发症的处理以及生活方式管理；⑤健康管理：包括高危人群的筛查与识别、卒中中心数据库的管理、随访计划的制订。理论培训后进行考核，包括理论成绩和案例汇报两方面，其中理论考核成绩≥85分为合格，占总成绩的70%，案例汇报占总成绩的30%，总成绩≥90分。考核合格后颁发河南省高级卒中中心卒中健康管理结业证书上岗。

1.2 卒中健康管理师的工作实践

1.2.1 工作职责 包括院前、院中和院后3部分。具体包括：①建立区域性的心脑健康会，组织脑卒中高危人群的筛查工作。②卒中健康管理师团队定期下社区进行科普宣教，提高居民对脑卒中防治知识知晓率，增强其健康素养。③病人住院期间指导协助病人、家属深入了解和参与诊疗，配合开展检查、治疗工作。④卒中健康管理师与随访复诊医生共同出诊，开展门诊健康教育和咨询，提供个体化慢性病管控及健康生活行为指导。⑤卒中健康管理师参与病人住院期间的全程管理，指导和协助病人开展检查、诊疗工作。⑥对病人进行心理、营养、康复、护理等方面的综合评估和指导；准确采集信息，建立健全病人健康管理档案。⑦建立并定期维护病人健康管理和随访电子档案，为临床随访和科研工作开展提供相应的服务。⑧病人出院后为其复诊提供全流程的咨询，对其进行出院后的用药咨询、生活方式、康复等综合服务，提高自我管理能力。

1.2.2 工作流程 ①分布在每个病区的健康管理师，重视入院病人的全面心理评估，建立健康档案，制订个性化的健康教育方案，并实时进行评价。②手术前参与手术方案制订，参与医护查房，协助责任护士术前宣教。③术中对话了解病人情况，及时与家属有效沟通，做好医护患之间的协调。④手术后及时地评估、指导、早期康复，及病人宣教会。出院时进行个性化评价。⑤制订出院后的随访计划。院后通过电话、微信、APP、云门诊定期随访、监督病人出院后自我管理的效果。

1.2.3 工作考核 护理部每年对卒中健康管理师进行年终考核，主要包括建立健康档案数目、健康教育大讲堂次数、下社区宣教次数、随访病人人数、科研工作量、病人满意度、护士长评价等内容。年终考核优秀者进行表彰，连续2年考核不合格者取消卒中健康管理师资格。

2 结果

我院健康管理师于2018年初上岗，全面履行职责。经过1年的实践，卒中中心制度更加规范，协助卒中中心护理团队建立脑卒中相关制度10项，健康教育资料15余种，参与设计1项院后病人随访管理APP 1项，全年共建档3 200余份，宣教27 000余人，随访3 100余次，参加社区科普宣教15次，由健康管理师联系入住病人500余人，收到各类表扬不计其数。卒中中心病人的再次住院率从实施前的10.8%降低至实施后6.1%。

3 讨论

3.1 设立卒中健康管理师岗位的必要性和迫切性 《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》特别强调[7]，要以健康管理和健康促进为手段，提升全民健康素质，减少可预防的慢性病发病率、死亡率和致残率。随着卒中中心建设工作不断推进,确保卒中中心质量的一项重要举措就是培养高效专业的护士[8]。越来越多的循证医学证据表明，脑卒中的有效防治除具体的药物康复等医疗技术外，构建针对脑卒中病人的科学管理体系同样重要。近年来健康管理在脑卒中临床护理中的应用开始被关注和探索，Thrift等[9]的随机对照研究发现，对卒中后出院病人的风险因素实施个体化管理方案，可以降低病人的复发率；Mendyk等[10]进行的随机对照研究显示卒中后随访项目是预防卒中复发不可缺少的元素，另一项系统评价研究检索了12个数据库，结果显示建立卒中病人的长期随访，针对性提供健康教育及专业支持，可提高其参与自我管理的能力[11]。爱尔兰护士在促进健康、急慢性疾病的案例管理方面发挥了极其重要的作用[12]。我国卒中的年轻化和患病率高可归因于如高血压等可控的危险因素[13],以上研究均从侧面反映了设置卒中健康管理师岗位十分迫切，有利于降低病人复发率。

3.2 卒中健康管理师的角色为护士的职业发展提供了方向 随着护理学科的专科化和精细化发展，卒中护理也从综合性护理服务中脱颖而出，脑卒中专科护士被赋予更广泛更专业的职业内涵和角色。在推进健康中国2030战略行动中，卒中所带来的健康问题及社会经济负担为卒中健康管理师的发展也带来了新的契机。健康管理作为一个新型的卫生服务业，将有一个巨大的发展空间[14]。陈卓雯[15]研究指出健康管理人才需求量大，社会需要具备较高专业知识、技能、素质的健康管理应用型人才。2015年国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》指出，作为大型公立医院应承担更多健康管理责任，扩展健康管理职能[16]。国外相关研究表明，护士是健康管理的最佳人选[17-19]。钟代曲等[20]通过分析卒中病人需求，为专科护士细分9个技能方向,其中卒中健康教育护士在改善病人结局方面发挥不可或缺的作用。由护理人员充当卒中健康管理师的角色拓展了护理的功能和范围，为护理人员的职业发展提供了更多的方向，使其能够在疾病管理者发挥更多作用，同时护理工作的专业性可使其职业获益感增强[21]。

3.3 卒中健康管理师的培训及岗位推广机制需完善 我院的卒中健康管理师对病人健康管理的模式已初步建立并取得了一定的成效，但在实践过程中仍存在一些问题，卒中病人的管理立足于“医院—社区—家庭—个人”四位一体的连续管理模式[22]。目前卒中健康管理师的管理信息平台仍局限于医院为载体，和社区之间的信息资源未能实现真正的对接。卒中健康管理师的培训标准、工作职责的设置、考核评价等尚无明确的标准和目标。因此，如何培养高水平的卒中健康管理师并将其岗位推广至各级医院，以减少卒中病人的发病率和复发率，也是需要进一步探索的问题。我国应尽快建立适合我国国情的卒中健康管理培训标准，同时也需要卫生行政及管理部门出台相应的文件，明确卒中健康管理师岗位的内涵和外延，构建其使用与管理机制，以便将卒中健康管理师角色推广到更多卒中中心。