饶柳妹，张文兵，叶诗萍，蓝良松

闭环管理模式属于综合管理控制、信息系统以及闭环系统共同组成新的管理模式，主要应用于企业[1-2]，是一种集风险预知、提前预防、精确观察、及时应急处理于一体的管理制度，强调的是全过程管理，它能对易出现的风险做出提前预知和预防，从源头上降低不良事件的发生[3]。闭环管理常被用于不良事件管理、临床输液输血、手术病人转运等[4-6]，做到全程管理[7]、科学管理[8]，使护士更加注重病人风险管理措施的落实，减少护理安全隐患，营造安全护理环境[9]。笔者于2017年4月开始尝试将闭环管理理念引入到神经内科的护理管理中，在强调以病人为中心、以护理质量为核心、以安全为抓手的基础上总结创建了一套闭环护理管理模式，该管理模式应用于我院神经内科临床护理管理工作中，并获得了很好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年4月—2017年3月在我科住院的780例病人作为对照组，其中男429例，女351例，年龄26～90岁，平均65.26岁；将2017年4月—2018年3月在我科住院的820例病人作为观察组，其中男454例，女366例，年龄24～92岁，平均66.02岁。两组病人年龄、性别、基础疾病、专科疾病、文化程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法 既往在应用常规护理管理的工作中发现，护理工作落实不到位一般主要与以下几点有关：①责任护士未向病人及家属反复介绍、反复强调自己是责任护士，由于神经内科有不少病人年老记忆力差、认知功能障碍、陪护年龄大或不固定等原因，极容易出现病人或家属记不住责任护士、有事不知道找谁的情况。②病人跌倒/坠床、感染/压疮、非计划拔管等护理风险评估和预防措施落实不到位，容易留下护理缺陷和安全隐患，从而导致护理不良事件的发生。③因病人特殊情况未归而漏给药。护士一般在病人进餐前为其发放口服药，但有时会有因特殊情况病人不在病房而未取药的情况发生，特别是一些老年病人，容易因此而漏服药物或延迟服药，从而造成医疗差错。④交接班落实不到位。一些经验不足的护士常易因交班时不详细而埋下护理安全隐患，甚至直接导致不良事件或纠纷的发生。⑤护士不认真观察，未及时发现病情变化。由于少数护士未按要求规范巡视病房，或对病人病情观察不认真，未能及时发现病情变化，从而贻误抢救、危及生命。⑥健康宣教不到位。病人对健康知识的掌握是防治疾病的重点，不仅是病人的权利，也是护士应尽的义务。⑦查对制度未严格落实，影响正确给药，造成差错的发生。

1.3 闭环护理管理模式的应用 通过分析既往神经内科护理工作不到位、护理隐患和不良事件发生的原因，建立闭环护理管理工作小组，成员包括临床质量管理专家、护理安全管理专家和医院客服管理专家等，共6人，小组经过多次会议制订闭环护理管理模式，把护士护理工作的全流程作为一个闭环主系统来管理，并把其中主要的各项具体护理工作内容作为闭环子系统来管理。以护士护理病人的时间为主线，把护理工作内容贯穿于护士从开始护理、执行护理过程、护理结束到交接的整个护理工作流程中，形成一个闭环流程链，并重视重点环节的流程管理(见图1～图3)，强调护-护、护-患(含陪护)的联动管理，确保护理工作的安全、优质。

1.4 观察指标

1.4.1 护理不良事件发生率 护理不良事件包括病人发生跌倒/坠床、感染/压疮、非计划拔管、给药错误等。

1.4.2 护士病情知晓率 护士长每月随机针对不同病人询问重点不同，对护士进行考察，以能准确告知病人“八知道”的为知晓，其他均为不知晓。

1.4.3 病人或陪护安全知识掌握率 护士长每月随机对科室的20例住院病人或家属，采用自行设计的病人或陪护安全知识宣教单进行调查，共有10项内容，包括预防跌倒、坠床、压疮、非计划拔管及约束带使用等内容，每项10分，以病人或陪护掌握其中7项及以上内容为掌握，其他均为未掌握。

1.4.4 病人及陪护满意度 护士长每月随机对20例病人或陪护采用我院的住院病人护理满意度调查表进行调查，该量表包括20个条目，测量指标主要是专业能力、服务质量、服务态度、关爱病人、健康教育及病人接受的个人护理等，其中每个条目满分5分，采用Likert 3级评分法，以不满意计1分、基本满意计3分、满意计5分作答，20个条目总分共100分，≥90分为满意，<90分为不满意。本量表为经过专家评审，量表的内容效度指数(CVI)为0.8～1.0，全部条目平均CVI为0.98，量表的内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.97。

1.4.5 护理质量评分 由护理部主任、科护士长及护士长组成的护理质量控制组，从优质护理、安全护理两方面进行考核。

1.5 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

图1 闭环管理流程

图2 床旁交接班管理流程

图3 预防跌倒/坠床管理流程

2 结果

表1 两组病人护理不良事件发生率比较

表2 两组护士病情知晓率、病人或陪护安全知识掌握率和满意度比较

表3 两组护理质量比较 单位：分

3 讨论

医疗风险无处不在[10]，医院安全事件频发，客观上证实目前的医疗安全水平还有很大的提升空间[11]。护理不良事件也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[12]。由于护士与病人的接触频率远远大于医生[13]，因此护士作用不容忽视。现代护理管理者不能只关注护理风险发生后的补救，而更应注重护理高危风险预警管理[14]的作用，通过对护理安全事件的分析、预警和报警，提出护理安全的风险防范措施，从而保证医院护理工作的安全运行[15],而常规护理模式不论如何强化管理仍然会出现护理不良事件，影响治疗效果，威胁病人安全[5]。

神经内科由于老年、反应迟钝、行动迟缓、运动障碍、感觉障碍、认知障碍和精神异常的病人多，是安全隐患较多[16]、较容易发生护理不良事件的科室[17]。部分护士业务能力差、经验不足、责任心不强，容易出现丢三落四、盲目拖沓、无效重复、遗漏重要护理步骤[18]等问题。许多低年资护士不具备及时、正确判断病情转归的能力，故防范风险的措施多不到位，导致护理不良事件的发生防不胜防，从而影响护理质量[19-20]。闭环护理管理模式以护士护理病人的时间为主线，把护理工作内容贯穿于护士从开始护理、执行护理过程、护理结束到交接的整个护理工作流程中，形成一个闭环流程链，细化、优化了临床护理工作流程，护士对闭环中每个步骤的护理内容和目标都非常明确，通过闭环管理使每个易错漏的护理环节都能够被护士关注并按流程进行切切实实的执行，易于培养护士良好的工作作风，降低了盲目性、无效性，减少了错漏现象的发生。

面对神经内科众多的重症和瘫痪病人，护士必须对每例病人的意识、气道、管路、皮肤等各方面复杂繁多的护理及治疗状态和存在问题做到心中有数，做到每个护理措施都积极、细致而有效，闭环护理管理模式紧紧抓住安全这条主线，强调重点环节的流程管理，如“预防跌倒/坠床的管理流程”。要求责任护士每天都要对可能存在的风险因子进行管理排查，安全知识每天宣教，同时让病人和陪护参与安全管理，直至病人或陪护切实掌握并有效落实。强调全过程管控，有力加强了护-护和护-患的沟通联动，最大限度消灭了跌倒/坠床风险因子，清除或减少了风险隐患。对易发生的给药差错、漏执行医嘱等环节，严格执行流程和核对管理，强化了护士的风险防范意识，提高了护士对安全隐患的重视度、预见性和管理能力。在护理隐患排查处理方面有重要作用，形成良性循环[21]。护士病情知晓率、病人或陪护安全知识掌握率得到提高，对减少或降低护理不良事件的发生率起到了积极的作用，提高了护理质量。

优质护理的服务理念是“以病人为中心，落实责任制整体护理，提供满意服务”，为病人提供全面、全程、连续的满意护理服务[22]。神经内科有不少病人年老记忆力差、认知功能障碍、陪护年龄大或不固定等原因，闭环护理管理模式强化、突出了责任护士的作用，使责任护士能切实深入到病人护理工作中。责任护士巡视和观察病情，更加高效细致，并严格落实“床旁交接班流程”，护士能更认真地观察病情，及时发现病情变化，减少护理并发症和纠纷的发生。同时加强了护-患沟通，充分了解病人需求，运用护理专业知识为病人提供主动、全面、耐心、细致的服务，进而有效增加了病人及家属对责任护士的信任感、依赖感，使病人更加积极主动地配合责任护士工作，和谐了护-患关系。责任护士每日按流程反复进行安全知识和健康教育，既促进了护士的自觉学习，落实了护士的职责，也使病人及家属切身体会到护士的关心和呵护，增加了病人及家属对疾病的预后和出院后家庭护理的信心，保障了优质护理服务质量，提高了病人及家属满意度。本研究结果显示：两组护理不良事件发生率、护士病情知晓率、病人或陪护安全知识掌握率及满意度、优质护理和护理安全评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

闭环护理管理模式的实施对临床护理工作进行了具体的程序化管理，成为科学的质量标准体系，使神经内科护理质量得到全过程质量控制，提高了护士的工作效率、护理质量和病人或陪护满意度，减少了护理风险事件的发生，对管理者只要随机抽查其中任意一个环节的质量，便可知晓该护士是否已认真执行了闭环护理管理模式，既能及时发现问题便于持续改进，又减轻了管理者的工作量，且管理者可根据实际需要调整、增减闭环的内容及排列顺序，体现了护理管理的科学化、专业化、精细化和流程化，具有可操作性、可行性和实用性。