梁久平，符念霞，胡 钰，陈惠枚，原志娜，闫瑶瑶，彭华荣，宋建勋

（广东省深圳市宝安区人民医院放射科，广东 深圳 510101）

鼻咽后部筋膜包括纤维膜咽颅底筋膜、颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜等，筋膜间隙包括咽后间隙、危险间隙及椎前间隙，咽后间隙内有咽后组淋巴结，椎前间隙内主要有椎前肌［1-2］。文献［3］报道鼻咽癌椎前间隙受侵是影响鼻咽癌患者总生存率及无远处转移生存率的独立预后因素，且认为椎前间隙侵犯的鼻咽癌划分为T4期较合理；但我国2017 修订的鼻咽癌分期及国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8 版鼻咽癌分期将椎前肌侵犯的鼻咽癌划为T2期，颅底骨质侵犯为T3期［4-5］。有学者［6-7］对比UICC 分期第7、8 版T 分期结果发现，新版鼻咽癌的N 分期比T 分期能够更好地预测预后。解剖学上椎前肌与颅底枕骨毗邻，在颅底层面椎前肌逐渐嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜内，两者间无筋膜等屏障结构，MRI 表现为两者分界不清，但在鼻咽下份层面椎前肌与枕骨斜坡间隙内见连续的脂肪信号［2］；进一步分析鼻咽癌咽后间隙受累、椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯的关系有利于对其临床分期的理解。本研究搜集2010 年12 月至2016年12 月行MRI 检查、未经治疗的新发鼻咽癌患者152 例，分析其鼻咽后部筋膜间隙受累的影像学表现，以期为鼻咽癌分期研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 152 例中，男112 例，女40 例；年龄20～69 岁，平均（45.79±9.73）岁。病理分型：角化型鳞状细胞癌5 例，非角化分化型7 例，非角化未分化型140 例。按我国鼻咽癌分期2017 修订版分期，T分 期：T1期38 例，T2期54 例，T3期38 例，T4期22例；N 分期：N0期5 例，N1期21 例，N2期66 例，N3期60 例。所有患者均行MRI 平扫，其中121 例加行增强扫描。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Verio 3.0 T 及GE signa HD 型1.5 T 超导MRI 扫描仪，使用头颈线圈。扫描基线平行于硬腭，扫描范围从胸廓入口至鞍上池水平。扫描序列及参数：平扫轴位SE T1WI TE 15～20 ms，TR 400～600 ms；T2WI TE 50～120 ms，TR 3 000～4 000 ms；层厚3 mm，层距0.5 mm，视野230 mm×230 mm，矩阵256×256；冠状位及矢状位T2WI 压脂TE 90 ms，TR 4 200 ms，层厚4 mm，层距1 mm，视野300 mm×300 mm，矩阵320×320，激励次数1。增强扫描SE T1WI TE 15～20 ms，TR 400～600 ms，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野230 mm×230 mm，矩阵256×256，激励次数1。对比剂采用Gd-DTPA 注射液，剂量0.1 mmol/kg 体质量，流率2～3 mL/s。

1.3 咽后淋巴结转移、椎前肌及颅底枕骨侵犯的影像判断 所有图像均经2 位工作年限分别为19 年及20 年诊断医师独立分析，意见不一致时，讨论后决定。

1.3.1 转移性咽后淋巴结判断标准［8］①颈部咽后外侧组淋巴结的最大短径≥5 mm；②任何大小的咽后内侧组淋巴结；③任何大小的咽后淋巴结存在中心坏死。

1.3.2 椎前肌及颅底枕骨侵犯的影像判断 ①椎前肌变形、双侧不对称，其前缘筋膜模糊不清或消失并邻近椎前肌信号异常，增强扫描椎前肌内出现与原发癌灶分界不清强化影（图1）。②颅底枕骨平扫T1WI、T2WI 及脂肪抑制后骨质内异常信号，枕骨斜坡骨质与椎前肌间连续的脂肪影中断或消失，且邻近骨质边缘毛糙模糊、信号异常；增强扫描颅底枕骨内异常强化（图2）。

图1 男，29 岁，鼻咽非角化分化型癌图1a，1b T2WI 压脂及T1WI 增强扫描示鼻咽左侧后壁软组织肿块并左侧咽后外侧组淋巴结转移，淋巴结形态欠规则并局部包膜不完整，左侧椎前肌侵犯图2 男，48 岁，鼻咽角化型鳞状细胞癌图2a，2b T2WI 压脂及T1WI 增强扫描示鼻咽顶后壁及左侧壁软组织肿块，双侧椎前肌、左侧翼内肌及翼外肌、枕骨斜坡骨质侵犯

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析。采用Spearman 相关性分析：rs值0～0.2为无相关，0.2～0.4 为弱相关，0.4～0.6 为中等相关，0.6～0.8 为强相关，0.8～1.0 为极强相关。检验水准α=0.05，以P＜0.05 认为两者存在相关性。

2 结果

2.1 鼻咽癌鼻咽周围组织侵犯情况 152 例中，周围组织侵犯椎前肌95 例（62.50%），咽旁间隙80例（52.63%），颅底枕骨56 例（36.84%），翼内肌47例（30.92%），海绵窦22 例（14.47%），翼外肌15 例（9.87%）。

2.2 鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯的关系（表1） 152 例中，无咽后淋巴结转移48 例（31.58%），咽后淋巴结转移104 例（68.42%），鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯无相关性（rs=-0.088，P=0.283）。

表1 鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯的关系 例

2.3 鼻咽癌椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯的关系（表2） 鼻咽癌椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯存在相关性（rs=0.507，P＜0.001）。

表2 鼻咽癌椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯的关系 例

3 讨论

3.1 鼻咽癌鼻咽周围组织侵犯的MRI 表现 陈韵彬等［9］研究显示，鼻咽癌周围结构侵犯以咽颅底筋膜最常见，其次为咽旁间隙及颅底骨质，但其未将椎前肌侵犯列入统计分析；本组鼻咽癌向周围组织侵犯以椎前肌侵犯率最高（62.50%），咽旁间隙（52.63%）及颅底枕骨（36.84%）侵犯情况与该文献相似。刘研等［10］对72 例鼻咽癌研究发现，椎前肌侵犯率较高，其中61 例合并头长肌侵犯，19 例合并颈长肌侵犯。笔者结合文献分析认为，椎前肌侵犯率高可能与以下因素有关：①咽颅底筋膜是鼻咽后部最厚、最致密的一层筋膜，对鼻咽癌向深层侵犯具有明显屏障作用，但在咽缩肌层面咽颅底筋膜明显变薄［2］，屏障作用明显减弱；②鼻咽癌合并咽后淋巴结转移时，当淋巴结出现包膜外侵犯后可直接向后侵犯翼状筋膜、椎前筋膜，由于缺少咽颅底筋膜及颊咽筋膜的屏障作用，椎前肌易受侵犯；③鼻咽癌好发于咽隐窝、咽颅底筋膜上部，紧靠咽隐窝处有一个Morgagni 窦开口于鼻咽腔［11］，肿瘤易通过此薄弱点侵犯椎前肌。本组椎前肌是鼻咽癌最常见侵犯结构，文献［3］报道鼻咽癌椎前间隙受侵是影响总生存率及无远处转移生存率的独立预后因素，说明我国2017 修订的鼻咽癌分期将椎前肌侵犯重新纳入T 分期的评价内容较合理。

3.2 鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯的相关性分析 颈部咽后淋巴结位于颊咽筋膜与翼状筋膜构成的咽后间隙内，分为内侧组及外侧组，内侧组沿椎前肌内侧缘分布，外侧组沿椎前肌外侧缘分布，接受鼻咽部淋巴引流，回流至颈上深淋巴结［2，12］。韩军等［13］报道鼻咽癌除颅底直接侵犯外，16.8%的患者出现颈内动脉管水平段和颈静脉孔区的颅底转移灶，认为这可能与颅底淋巴循环有关，且颅底淋巴结转移与颈淋巴结转移相似，多沿静脉或动脉走行。本组除癌灶向后直接侵犯椎前肌外，转移性咽后淋巴结包膜外侵犯后也可导致椎前肌受侵；本组104 例伴咽后淋巴转移中62 例伴椎前肌侵犯，但鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯无相关性。华奇峰等［14］研究显示，鼻咽癌咽后淋巴结转移与肿瘤侵犯部位无相关性。鼻咽癌通过咽后淋巴结转移累及咽后间隙，但咽后淋巴结主要向同侧颈深上淋巴结引流，而椎前肌位于椎前间隙内，与咽后间隙间有翼状筋膜、椎前筋膜及两者构成的危险间隙等屏障结构，颈部咽后淋巴结转移后可有部分淋巴结包膜外侵导致椎前肌受侵，但其侵犯率不会显著增加。

3.3 鼻咽癌椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯的相关性分析 鼻咽癌颅底骨质破坏和修复机制目前尚并不清楚，由骨髓浸润、松质骨破坏至穿破密质骨、形成软组织肿块的过程可能是鼻咽癌颅底骨质侵犯的病理过程［15-17］。陈韵彬等［9］分析了1 573 例鼻咽癌显示，颅底骨质侵犯率为59.95%；本组颅底枕骨侵犯率为36.84%（56/152）。笔者分析认为鼻咽癌颅底枕骨易受侵犯的原因可能为：①椎前肌与颅底枕骨毗邻，而椎前肌具有高侵犯率，故颅底枕骨易受侵犯；②双侧椎前肌在近颅底层面逐渐嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜内，两者紧密相连无筋膜等屏障结构［2］，鼻咽癌具有沿神经、肌束等侵犯深层组织的生物学行为特性，所以鼻咽癌侵犯椎前肌后易进一步沿肌束侵犯颅底枕骨。本组95 例鼻咽癌侵犯椎前肌中53例（55.79%）伴颅底枕骨侵犯，鼻咽癌患者椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯存在相关性（rs=0.507，P＜0.001）；而57 例无椎前肌侵犯中仅3 例伴颅底枕骨侵犯。文献［18］显示椎前间隙受侵的鼻咽癌预后差，侵犯组与未侵犯组5 年总生存率分别为58.8%与77.5%，两者差异有统计学意义。因此，鼻咽癌椎前肌及颅底枕骨受侵对预后是否具有相似的临床意义需进一步研究。

综上所述，鼻咽癌鼻咽周围组织结构侵犯以椎前肌、咽旁间隙及颅底枕骨最常见。鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯无明显相关性；椎前肌与颅底枕骨侵犯率均较高且存在相关性，两者受侵对鼻咽癌患者预后是否具有相似的临床意义有待进一步研究。