潘海萍 何平

无锡市第二人民医院重症医学科 214000

重症肺部感染会伴发低氧血症、呼吸衰竭等临床表现。由于重症肺部感染患者吸入氧分压不足，肺泡通气功能障碍，肺泡通气异常等产生，致使低氧血症加重，严重者甚至会出现肺不张，严重影响患者预后［1］。在重症监护室内通常采用机械通气的方式来达到缓解低氧血症的目的［2］。多项研究证实，单纯机械通气对重症肺部感染患者的肺功能改善作用，不能达到完全开启肺部功能的目的，甚至会造成肺泡过度膨胀及气压损伤［3］。早期肺康复方案主要用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，能够降低患者无创机械通气时间，改善患者氧合指数［4］。基于慢性阻塞性肺疾病及重症肺部感染均属于肺部炎症性疾病，均以气流受限为主要特点［5-6］。但重症肺部感染属于急性感染性疾病，ICU早期肺康复方案是否适用于重症肺部感染患者缺乏权威文献，本研究旨在进一步明确ICU 早期肺康复方案的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2019 年4 月入住本院ICU 的重症肺部感染患者80 例，依据患者入院先后顺序分为两组，各40 例。对照组男19 例，女21 例；年龄范围为43～74 岁，年龄（56.72±4.34）岁；重症社区获得性肺炎15 例、脑卒中后肺部感染3 例、肺脓肿12 例，采用无创机械通气10 例、有创机械通气30 例。观察组男20 例，女20 例；年龄范围为43～74 岁，年龄（57.65±4.71）岁；重症社区获得性肺炎14 例、脑卒中后肺部感染2 例、肺脓肿14 例，采用无创机械通气10 例、有创机械通气30 例。纳入标准：经影像学检查存在肺部炎症病灶；符合感染性疾病及胸科学会重症肺炎诊断标准；肺部存在大量脓性分泌物；患者排痰能力不足；行机械通气治疗。排除标准：外院转入时行机械通气患者；肺移植患者。本研究经医院伦理委员会批准，纳入观察对象对本研究知情同意并签定知情同意书。两组患者性别、年龄、基础疾病、通气类型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规ICU护理。在治疗原发病基础上给予抗感染等药物；给予常规翻身拍背、雾化等治疗处理；保持良好睡眠，给予积极营养支持，防止多器官功能衰竭，机械通气患者定时监测生命体征、保持气道通畅等常规护理措施。观察组在对照组护理基础上进行ICU 早期肺康复方案干预。分为早期气道管理、肺康复运动、吞咽排痰及营养管理、脱机后肺管理4 个步骤。（1）早期气道管理。由责任护士对患者体位、分泌物、口腔等进行管理；在排除患者禁忌证后，将床头抬高30°～45°，评估体位达标率，防止误吸及呼吸相关性肺炎发生；机械通气患者采用集束化策略，将绝对制动的患者取床头抬高30°～45°或半卧位；吸痰时取俯卧位吸痰；加温湿化将水温调节至32℃～35℃，降低雾化管路内冷凝水产生；依据患者口腔pH 值选择合适的口腔护理液，pH 值高的选择2%～3%的硼酸溶液，pH 值低的选择2%碳酸氢钠，中性选择1%～3%过氧化氢溶液；采用纤维支气管镜检查或吸痰患者，将原有的生理盐水稀释液改为2.5%碳酸氢钠进行冲洗［7］。（2）肺康复运动。分为膨肺操作、呼吸运动方案、被动运动方案。①膨肺操作：意识不清患者进行膨肺操作，膨肺操作期间暂停呼吸机辅助通气，将简易呼吸气囊与人工气道相连，调整潮气量在患者平时潮气量的1.5 倍，挤压简易呼吸气囊，每次挤压屏气2 s，频率10～15 次/min，持续2 min 后由另一名操作护士快速轻柔插入一次性吸痰管至人工气道下端，再上提10 mm，打开负压，缓慢回抽并左右旋转吸痰管，吸痰＜15 s/次，吸痰结束后连接好人工气道，将氧气流量设定在10 L/min，再进行上述步骤膨肺。②呼吸运动方案：意识清楚患者，嘱其左手放置于胸部，右手置于脐部进行深吸气运动，然后将声门张开，再从少量至中量的缓慢呼气，呼气同时收缩腹部及胸部肌肉，之后由缓慢至快速发出无声的“哈”，进行主动咳嗽；然后，用鼻深吸气，缩拢口唇，将体内浊气呼出至腹部凹陷，呼气与吸气时间比为1∶3，重复上述动作循环，20 min/次，3 次/d。③被动运动方案：由患者责任医生及ICU 专科护士对病情加以评估，明确患者运动配合度、肌力情况，指导患者完成被动全关节训练，由2 名护士按照上肢至下肢、远端至近端的规则，对上肢指关节屈伸、腕关节屈伸及背屈、肘关节屈伸、肩关节、下肢趾关节、踝关节、膝关节、髋关节的内收、外展、旋转等进行单独操作，活动度以能够满足最大生理活动范围为宜，20 次/关节，2 次/d。（3）吞咽排痰管理。①吞咽管理：患者入院后经洼田饮水实验明确吞咽障碍级别，对于存在吞咽障碍患者，抬高床头，留置鼻空肠管，营养泵持续输注，行胃残留量监测，利用冰柠檬汁刺激患者的软腭、舌根及咽后壁，达到刺激改善患者吞咽障碍的目的。②排痰指导：对于意识清楚的患者，能够配合排痰的患者，指导其学习手动胸廓振动排痰法，挤压部位在腋前线、腋后线之间的肋弓上缘部位，挤压方向为向下，每次练习35 min，在挤压胸廓同时，练习排痰动作。（4）脱机后肺管理。①昏迷患者，脱机后采用750 g沙袋放置于患者腹部，1周后改为1 500 g 沙袋或视意识恢复情况，改为意识清楚患者的脱机后肺管理方案。②意识清楚患者，在脱离呼吸机后，让患者取前倾坐位或头低卧位，双臂自然下垂，用鼻深吸气，屏住呼吸，迅速增加腹内压及胸内压，打开声门，推出肺内的残留分泌物，将痰液等分泌物咳出体位；并指导患者练习腹式呼吸（参见呼吸运动方案）；指导患者进行步行练习，双臂尽量保持最大幅度的摆臂运动，和躯干呈45°夹角，1 h/次，3次/周。

1.3 观察指标 采集患者入院后14 d 的机械通气时间、ICU 入住时间、血气指标及肺功能指标水平；血气指标包括氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.4 统计学方法 数据经SPSS 24.0软件处理，计量资料采用（± s）表示，进行t 检验，计数资料采用（%）表示，进行χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间、ICU 入住时间比较 观察组机械通气时间、ICU 入住时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者机械通气时间、ICU入住时间比较（ ± s，d）

表1 两组患者机械通气时间、ICU入住时间比较（ ± s，d）

组别对照组观察组t值P值n 40 40机械通气时间12.42±2.18 8.15±1.26 10.725＜0.001 ICU入住时间14.25±3.12 10.26±2.16 6.650＜0.001

2.2 两组患者血气指标比较 观察组PaO2、PaO2/FiO2均显著高于对照组，PaCO2显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血气指标比较（ ± s）

表2 两组患者血气指标比较（ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

组别对照组观察组t值P值PaO2/FiO2（mmHg）275.26±8.95 296.34±7.52 11.405＜0.001 n 40 40 PaO2（kPa）54.23±3.21 60.41±5.26 6.342＜0.001 PaCO2（kPa）19.26±5.26 13.26±4.92 5.269＜0.001

3 讨论

据2013年至2017年某呼吸重症监护病房数据显示，肺部感染是ICU 死亡的最常见病因［8］。重症肺部感染会出现排痰困难，引发痰液滞留，严重者甚至形成痰栓，引发肺栓塞或呼吸衰竭，导致死亡。临床上主要通过抗感染、免疫调节及对症支持治疗［9］。重症肺部感染早期干预不及时，在机械通气纠正缺氧阶段，可能继发呼吸机相关性肺炎，形成恶性循环，延长患者的住院时间［10］。因此，对于ICU 内的重症肺部感染患者需要进行早期肺康复治疗，避免患者呼吸机相关肺炎及预后不良情况发生。

早期肺康复是指患者急性发作期间或急性发病14 d内的肺康复阶段［11］。早期肺康复方案是将患者肺部病灶的急性发作期为主的综合性肺康复方案。本研究是以重症肺部感染患者及早脱离呼吸机、改善预后肺功能为主要目标，所构建的集体位管理、气道管理、营养管理、运动管理、呼吸管理等多角度的科学干预方式。本研究结果证实，采用ICU早期肺康复方案能够有效降低机械通气时间、ICU 入住时间、PaCO2水平。基于早期气道管理，将患者的床头抬高，有效避免患者痰液淤积，降低呼吸机相关肺炎风险［12］。同时采用机械通气的集束化策略，构建更为合理的体位、湿化、口腔、吸痰等［13］。尤其是将碳酸氢钠替换掉原有的生理盐水，即能够有效预防真菌感染，也能够促进气管内分泌物干燥、黏结等问题，促进气道通畅，有效缩短机械通气时间、ICU入住时间。

ICU 中重症肺炎患者多存在意识障碍，对于昏迷的重症肺炎，本研究采用膨肺操作，由于呼吸机长期连接会造成肺泡塌陷，严重者甚至会出现肺不张。人工膨肺吸痰能够促进气道湿化，湿化液迅速弥散至各段支气管，利于排痰，达到保持呼吸机辅助通气患者的呼吸道通畅的作用，继而提高血氧分压、防止缺氧及低氧血症发生。对于意识清楚患者采用呼吸运动方案及被动运动方案对重症肺部感染患者的呼吸及运动功能进行干预，患者的PaO2、PaO2/FiO2升高更为显著。研究显示，缩唇呼吸、腹式呼吸能够有效改善肺功能异常患者的血氧分压，能够辅助机械通气，减少二氧化碳潴留，促进氧合指数恢复［14］。呼吸运动方案与被动运动方案相结合，促进患者呼吸肌力恢复，改善心肺功能。吞咽障碍与排痰指导相结合，能够避免伴发吞咽障碍患者排痰不畅增加继发感染风险［15］。手动胸廓振动排痰法作为临床相对简单、方便的措施，适合ICU 内意识清楚的患者自主排痰。在脱机后，对于呼吸功能有所恢复的部分昏迷患者，本研究采用呼吸机阻抗运动方式加以干预，由于呼吸肌属于骨骼肌，会受到运动神经支配，而膈肌位于腹部是人体最大的吸气肌，通过对吸气肌的阻抗运动，可以达到促进呼吸肌训练的目的，为患者意识状态恢复后的呼吸功能锻炼打好基础。对于意识清楚的患者脱机后的肺部管理，以巩固早期肺康复阶段的改善效果为目标，注重改善患者及家属的自护能力，有效促进预后康复，患者肺功能指标改善更为显著。

综上所述，ICU 早期肺康复方案用于重症肺部感染患者，能够起到缩短机械通气时间，减少ICU 入住时间，改善血气指标，氧合指数，有利于患者预后康复。