刘宗林 何旭革 张群会 黄思源

鞍山市肿瘤医院泌尿外科，辽宁 114036

脐尿管癌（urachal carcinoma）是泌尿外科诊治中少见并且预后不良的恶性疾病，约占成人所有恶性肿瘤的0.01%，占膀胱癌的0.35%～0.7%，占膀胱腺癌的22%～35%［1-2］。脐尿管癌多半在脐尿管下段与膀胱交界处，疾病初期症状不明显，发现时多数肿物较大或病情分期较晚，故治疗效果较差。手术治疗是最有效的治疗方法，有助于提高生存率。本文总结本院自2012年2月开展微创手术以来至2019年6月，应用腹腔镜微创手术，行扩大性膀胱部分切除术，治疗脐尿管癌共6 例的情况，并对脐尿管癌微创手术治疗的现状进行了文献回顾，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组6 例患者均为男性，中位年龄61岁（54～72岁）。4例患者以间断性肉眼血尿就诊，1例患者以较重的尿路刺激症状伴下腹不适就诊，1例患者因血尿伴有膀胱区包块就诊。中位病程4 个月（1～10 个月）。本组患者均未见脐部包块，无脐部感染及分泌物，6 例患者中有1 例查体见下腹部饱满，隐约可及3 cm×4 cm 大小包块，界限不清，其余5 例患者查体均仅见下腹部饱满，未见包块。6例患者彩超检查均见膀胱顶部或前壁实性肿物，可见血流，直径范围大小3～6 cm，中位大小约4.25 cm。CT 提示：膀胱顶部或膀胱前间隙可见不规则软组织肿块，膀胱内粘膜处可见钙化影（图1）。膀胱镜检查发现膀胱顶部或前壁粘膜受侵表现，可见出血，表面可见钙化覆盖，无细蒂，表面偶有黏液，或有溃疡、血块，镜下直径为2.0～5.0 cm不等。本组患者均有明确的吸烟史，30～50年不等。

1.2 手术方法 6 例患者均行腹腔镜下扩大性膀胱部分切除+全程脐尿管切除+脐切除术。切除范围如图2［3］，包括脐正中韧带（内含脐尿管）全长+肿瘤周围2 cm 范围的膀胱部分切除术（包括肿块表面的腹膜和膀胱后壁受侵的腹膜和耻骨后间隙的结缔组织）。手术过程如下：全麻成功后，取平卧位，臀部垫高，取头低、脚低少许反弓张状。采用5 点穿刺法：第1 点Trocar 位于腹部正中点脐上3 cm处。上提腹部皮肤直接穿刺或切开法进入腹腔（腹部脂肪较厚者），置入10 mm Trocar 并固定或关闭切口，置入30°腹腔镜，连接气腹，压力13 mmHg，观察穿刺下方肠管及血管有无损伤，腔镜直视下分别于脐下2 cm 左、右腹直肌外侧缘 置入第2、3 点Trocar，左、右侧 分 别为12 mm、5 mm Trocar。于左、右侧髂前上棘内上2～3 cm，置入第4、5 点Trocar，左、右侧分别置入5 mm、12 mm Trocar，双侧髂血管平面切开两侧腹膜，沿脐正中韧带两侧纵行切开腹前壁腹膜，向脐部游离脐尿管，呈尖部朝向脐部倒“v”字形，切开腹直肌后鞘至脐根部，于脐部根部离断脐尿管。随后，由上向下操作，紧贴腹直肌切除脐尿管及腹膜，于膀胱后壁处进入耻骨后Retzius 间隙，显露肿瘤，游离膀胱前脂肪，膀胱内充水，确定肿瘤边界。排空膀胱内液体后，距肿瘤周围2 cm 范围，切除肿物。将完整切除脐尿管肿瘤及周围组织置入标本袋中。注意无瘤操作，避免种植转移。标本袋置于不影响手术缝合区域。膀胱创缘彻底止血，观察膀胱腔，确定无活动性出血及肿瘤，采用2-0 的V-lock 线分两层缝合膀胱粘膜层和肌层，做膀胱充盈试验，观察缝合后的膀胱是否漏液。随后给予淋巴结清扫。清扫范围上至髂血管分叉，下至旋髂静脉，外至闭孔神经及盆壁，内至膀胱外侧缘。将左、右侧淋巴结分别装入标本袋中，观察无活动性出血，于左侧Trocar 穿刺点引入盆腔引流管，清点器械、纱布无误后，取出器械。于脐上3 cm 处切口将置于腹腔内的切除物连同取物袋完整取出（图3），肿物较大时应适当延长切口，缝合切口。

图1 膀胱前肿物

2 结果

6例手术过程均顺利，无明显副损伤，无中转开放手术，标本完整取出。中位手术时间170 min（142.5～205.0 min），术中中位出血量175.00 ml（142.5～207.5 ml）；术后常规给予帕瑞昔布钠静脉输液止痛，术后中位排气时间59 h（45.5～68 h），中位留置引流管时间4.5 d（3.75～6.25 d）。术后1 周拔除导尿管。中位住院时间10 d（7.25～10.5 d）；术后未见明显出血及肠梗阻并发症。术后病理回报腺癌4例（66.7%）（图4），移行细胞癌伴印戒细胞癌1例（16.7%），移行细胞癌伴腺样分化1 例（16.7%）（原移行细胞癌现更名为尿路上皮癌）（图5）。Sheldon 分期［2］Ⅱ期1 例，Ⅲ期5 例。美国Mayo中心Molina等［4］分期T2b期4例，T3期2例。

图2 手术切除范围

所有病例手术切缘未见癌组织。2 例患者行盆腔淋巴结清扫，未见阳性淋巴结。术后中位随访时间31.5 个月（20.5～45.5 个月）。随访中1 例患者术后15 个月出现腹腔淋巴结转移，术后28个月死亡；1例患者术后10个月出现膀胱内复发，血尿及肾积水，术后21个月转移死亡。其余4例存活，存活患者中有1 例腹膜受侵，术后给予GC 方案（吉西他滨1 000 mg/m2+顺铂70 mg/m2）化疗2个周期，因患者不能耐受，患者拒绝继续化疗。现复查未发现肿瘤复发或转移。

3 讨论

脐尿管是位于膀胱至脐部之间胚胎期组织，出生后闭锁，成人时形成脐正中韧带［5］，位于腹横筋膜与腹膜之间（Retzius）。由内到外为尿路上皮、粘膜下结缔组织和平滑肌层。残存的脐尿管可发生癌变，多在下段脐尿管或膀胱顶壁［6］。粘膜上皮腺性化生可能是脐尿管腺癌依据［7］。脐尿管癌病理分型有腺癌、尿路上皮癌、鳞癌、小细胞癌等［8］。Grignon等［9］又把脐尿管腺癌分为：肠型、粘液性、印戒细胞、NOS 及混合细胞型5 大类。脐尿管癌好发年龄为40～70 岁，男性患者约占2/3［10］，肉眼血尿是脐尿管癌最常见的症状，其次是尿路刺激征、腹痛、腹部包块等。本组病例中初始就诊血尿4 例、腹部包块1 例、尿路刺激症状1 例，与文献报道一致。

图3 切除肿物及脐尿管

图4 脐尿管腺癌

图5 脐尿管尿路上皮癌

脐尿管癌在彩超方面，有以下特点［11］：①肿瘤多在膀胱顶壁或前壁与腹壁之间。②肿瘤与膀胱粘膜界限明确，肿物可向膀胱肌层浸润，或者向腹壁浸润；微泡造影剂在膀胱癌与正常膀胱壁相比，达到峰值强度时间及廓清时间较膀胱壁早［12］，脐尿管癌没有相应表现。脐尿管癌典型CT 表现为：位于膀胱顶及前壁脐尿管走行区，可向膀胱腔内但以腔外生长为主，多于腹中线或略偏向右侧，较低密度或低信号肿块，CT 值10～50 Hu，平均35 Hu，部分肿瘤内可见钙化灶，位于肿瘤中央或周边部，呈点状、斑点状、条形或弧形等，有文献报道40%脐尿管癌患者存在钙化，可能是脐尿管癌的特点［13］。肿瘤多为囊实混合性或实性肿块。其中囊性部分CT 平扫呈较低密度，增强扫描不强化，肿瘤实性部分多呈中度以上强化。呈快进快出型或渐进型强化，CT 值约15～90 Hu，平均53 Hu。多为环形强化；肿瘤呈浸润性生长，肿瘤边缘多不光整，多向腹肌和腹膜、网膜、肠管等周边组织生长，盆腔内有多个大小不等的类圆形转移病灶或远处转移。本组病例中2例患者CT表现边缘有弧形钙化。多参数MRI在脐尿管癌中能明确鉴别肿瘤囊性部分或实性部分，与周围尿液对比，增强MRI时，实性部分强化明显，囊性部分不强化或局部絮状强化。脐尿管癌病例较少，在PET-CT中的表现情况暂不清楚。

膀胱镜可以了解膀胱内肿瘤情况，当膀胱粘膜未受侵，粘膜正常；当膀胱粘膜受侵时，膀胱顶部或前壁可出现广基肿物，表面可见出血或溃烂表现或表面可见钙化。若配合按压下腹部，肿瘤部位可见黏液样物质溢出，这是脐尿管癌特征性表现。应高度重视是否为脐尿管癌，应行病理检查。本组6 例患者行膀胱镜检查见膀胱顶部广基肿物，表面可见出血、破溃或表面可见钙化灶，肿物周围粘膜凹凸不平，呈现浸润性表现。FISH 检测具有安全、快速、敏感性和特异性高等特点，在肿瘤诊断方面是一项新的检查手段。Yoder 等［14］指出：FISH 能显著提高膀胱肿瘤早期检出率，可减轻膀胱镜的痛苦，是膀胱镜检查的一项补充，但在脐尿管癌的临床实践数据不多，需要进一步研究证实。

脐尿管癌在病理方面有以下特点［15］：脐尿管癌可分为腺状肿瘤和非腺状肿瘤。1、腺状肿瘤中多为囊性黏液腺癌，黏液腺癌特点为大量黏液分泌，细胞核深染、核浆比高。非囊性腺状肿瘤中包括肠型、粘液型（胶质细胞）、印戒细胞、混合型非囊性腺癌。肠型腺癌呈复层柱状筛形排列，核拥挤，仁明显，核分裂象多。2、非腺状肿瘤中包括尿路上皮癌、鳞状上皮肿瘤、神经内分泌源性肿瘤、混合型肿瘤。混合性腺神经内分泌癌瘤细胞呈复层柱状，胞核深染、异型。染色质细呈颗粒状，核仁不明显，核分裂象多伴细胞凋亡。在免疫组化上，CK20 在脐尿管癌中高表达，Paner 等［16］总结34 例 脐 尿 管 腺 癌 中，p63、CK7、CK20、CDX2、nuclear β-catenin、claudin-18、RegIV 的表达比例分别为3%、50%、100%、85%、6%、53%、85%。CK7 和CK20 阳性多为脐尿管癌来源，而CK7阴性多为肠道来源［17-18］。

脐尿管癌在临床分期方面，目前有Sheldon 分期法［2］，Mayo 分期法和Ontario 分期法［19］3 种系统分期。Sheldon 分期系统：pT1 为肿瘤局限于脐尿管粘膜；pT2 为肿瘤局限于脐尿管；pT3 为肿瘤局部侵犯到膀胱（T3a）、腹壁（T3b）和膀胱以外的内脏器官（T3c）；pT4为转移到区域淋巴结（T4a）和远处转移（T4b）。Mayo 分期：I 期：局限于脐尿管和（或）膀胱粘膜；II 期：肿瘤侵犯超过脐尿管和（或）膀胱肌层；Ⅲ期：区域淋巴结转移；IV期：浸润其他器官或远处转移。Ontario分期法：I 期（T1M0N0）：局限于粘膜下层；II 期（T2N0M0）：局限于膀胱肌层；III 期（T3M0N0 或T4aM0N0）：浸润脐尿管或膀胱周围软组织、前列腺、子宫、阴道；Ⅳ期（T4b、伴N1～3的任意T、M1）：侵犯腹壁、远处转移的淋巴结、其他远处组织器官。目前脐尿管癌3 种方法分期各有优劣，目前大部分人认为Sheldon 分期被广为接受，但Ashley 等［20］研究得出方法不同死亡率结果差异无统计学意义。

鉴别诊断：1、原发性膀胱腺癌：膀胱癌多发在顶部或前壁，肿物向膀胱腔内生长，向外侧生长的少，囊实性肿物较少，钙化显像多位于周边。2、前腹壁纤维瘤：腹直肌或腹外斜肌腱膜中多见，女性患者居多，位于脐下方，不累及Retzius 间隙，CT 或MRI 多为均匀结节影，强化效应不明显。3、腹壁炎性包块：多有局部炎性症状，触压痛明显，CT 或MRI 表现肿块与周围分界不清，增强后多呈不均匀强化。4、脐尿管囊肿并感染：可为炎症（红、肿、热、痛）表现，脐部或全身发热症状。CT 多表现囊壁均匀增厚，周围界限不清，可见絮状、条索状影，增强扫描多呈不均匀环形强化；而脐尿管癌壁厚薄不均，可呈分叶状，多位于膀胱外侧。5、脐尿管憩室：表现为膀胱前顶壁外狭长管道或呈囊状影，与膀胱相通，粘膜光滑，无增强影。

Henly等［21］认为肿瘤局限于膀胱顶部或前壁、残存脐尿管可见肿瘤、膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变、除外转移性肿瘤，即可诊断脐尿管癌。手术治疗是最佳方法。手术分为膀胱部分切除和根治性全膀胱切除术+脐切除。Henly等总结了膀胱部分切除术与全膀胱切除术患者结果，5年生存率分别为43%和50%，无本质差异。但生活质量及生活成本上，部分切除术有较大优势，从而膀胱部分切除被大众接受。Milhoua 等［22］2006 年开创了腹腔镜微创手术的先河，手术以钝性分离腹直肌，扩张腹膜外间隙，此时沿肚脐外缘环形切除脐部，保持脐下方与脐尿管不离断，将切除的脐及与脐尿管放入取物袋，放入腹腔。建立气腹，由切下的脐部沿脐正中韧带向膀胱顶分离，于肿物两侧切开腹膜，于肿瘤周围2 cm的正常膀胱壁扩大切除膀胱肿物。无瘤条件下置入取物袋中，由脐部切口取出。随后行淋巴结清扫。这种方法适用无腹壁受侵的脐尿管癌。2006 年同年，Wadhwa 等［23］报道了腹腔入路微创手术：（1）对于肿瘤最大径小于5 cm的肿瘤，采用顺式入路，即沿脐正中韧带两侧分离腹膜，于脐部交叉，形成倒V 形。在腹直肌后鞘和肌纤维深层之间将切除物向腹腔分离。持物钳旋转脐尿管牵引膀胱扩大性切除膀胱肿物，将切除组织放入取物袋中后，行淋巴结清扫。（2）对于肿瘤最大径大于5 cm 的肿瘤，采取反式入路，即于脐正中韧带两侧切开腹前壁腹膜，钝性分离膀胱前Retzius间隙，随后于膀胱后壁扩大性切除膀胱及肿物，随后同顺式切除法，切除脐尿管及淋巴结。Madeb 等［24］于2006 年开始应用机器人辅助腹腔镜微创手术，评价远期效果与普通腹腔镜手术效果无统计学差异。Siefker-Radtke等［25］认为手术术式不是影响预后的主要因素，临床分期与预后密切相关，术中应保障切缘阴性的整块切除。在淋巴结清扫方面，没有统一标准。Herr 等［26］研究认为盆腔淋巴结清扫可以指导病理分期，治疗方面未达成统一意见。

随着腹腔镜手术技术的发展成熟，微创手术治疗疾病成为患者的优先选择。本组6例诊治体会：①倒V 形的5孔法建立工作通道，手术切开、缝合操作有多种选择，更能提高手术信心，提高效率；②切除膀胱肿瘤时，应注意无瘤操作，保障膀胱处于空虚的态；③切除范围不清时可反复充盈与排空膀胱方法，画出标志线，或行膀胱镜下的冷光源指引下画出标志线，此种方法可行，但比较麻烦，一定要保证切除肿物边缘为阴性。

脐尿管癌大多数被认为是预后较差的恶性肿瘤，手术患者存在切缘阳性、淋巴结阳性或侵犯腹膜等因素以及不能手术的患者，5 年生存率为33%～50.2%［27］。Nakanishi等［28］总结预后相关性分析，生存曲线仅与患者分期和病理分级相关。Asano 等［29］分析认为患者临床分期在ⅢA 期之内的预后较好，而在ⅢC 期以上的患者手术治疗效果较差，与患者手术方式无关。提高患者生存期成为一种新的挑战。化疗被用来提高患者生存期，但目前缺乏标准方案。Ashley 等［5］在29 名晚期患者中应用顺铂等药物，使患者生存期提高到4 年。Hong 等［30］研究发现应用GP 方案比非GP方案效果好，GP方案中位生存期23个月，而非GP方案的中位生存期为14 个月。对于患者手术后化疗，可以降低患者的复发率，而且可以有效推迟患者的复发时间，有利于提高患者的生存期。对于复发和转移的患者，GP 方案可以延长生存期，改善生活质量。但转移性患者仅为12～24 个月中位生存期［20，25］。目前还有一个Ⅱ期临床研究评价，在转移性患者应用吉西他滨+氟尿嘧啶+亚叶酸+顺铂（GemFLP）方案，取得了更为有效的效果［31］。GemFLP方案被推荐为一线治疗，应用于术后辅助及转移性晚期患者。对于患者为尿路上皮癌患者，吉西他滨和顺铂（GC）方案是目前临床最常用的标准一线治疗方案，MVAC（甲氨蝶岭、长春碱、阿霉素、顺铂）方案和CMV（甲氨蝶岭、长春碱、顺铂）也被用于临床治疗。化疗方案参考膀胱癌化疗。本组研究中1 例患者为尿路上皮癌伴腹膜受侵，术后给予GC 方案化疗2 个周期，现随访中行CT及膀胱镜检查，未见复发。

在放疗治疗方面，因治疗效果不理想，未被指南推荐为一线治疗，但可用于缓解晚期肿瘤引起的疼痛。脐尿管癌在化疗失败后，无有效的方案可选择。靶向治疗如火如荼的发展，在脐尿管癌的治疗上也有了大胆的尝试。Goss等［32］开启了治疗脐尿管癌的先河。应用吉非替尼可使淋巴结转移患者的肿瘤减小。经基因测序为EGFR 扩增和野生型kras 的患者，参考肠道腺癌的经验，使用西妥昔单抗药物，可使肿瘤持续缩小，时间超过8 个月［33］。Loh 等［34］报道了使用曲美替尼治疗1 例术后复发患者的有效性，基因测序证实为MAP2K1 突变，有效时间达10 个月。因脐尿管癌发病率低，研究病例数少，靶向治疗的效果还有待进一步研究观察。在本组病例中暂无应用靶向药物治疗的经验。

腹腔镜下扩大膀胱部分切除术在脐尿管癌治疗上安全、可行、可操作强，可作为治疗脐尿管癌一种有效微创手术方式。坚持切缘阴性、无瘤原则，让患者在手术中获益。根据术中情况及术后病理情况，给予患者提供最优治疗意见。手术是疾病治疗的一部分，多学科综合治疗可以提高患者生存期及生活质量。根据基因检测结果，指导相应的靶向药物，改善患者总生存期成为可能。

伦理问题：作者申明已经医院医学伦理委员会审核同意，并履行告知义务，签署知情同意书。