李燕茹

摘要：近年来，由于女性生育年龄的延迟，超声技术的发展以及辅助生殖技术的应用，妊娠期肌瘤的检出率不断提高。统计数据表明，妊娠期间肌瘤的发生率约为1.6%至10.7%。尽管大多数肌瘤患者可以安全受孕，但肌瘤仍伴有10%至28%的不良产科并发症。

关键词：子宫肌瘤;妊娠; 研究进展

一、子宫肌瘤对孕期并发症的影响

1.1 流产

黏膜下肌瘤和壁间肌瘤患者的自然流产率明显较高，但浆膜下肌瘤与对照组无明显差异。这项研究表明，黏膜下子宫肌瘤切除术可以改善生育结果，但是自然流产率没有受到影响，壁间子宫肌瘤切除术的治疗效果尚不清楚。

在反复流产的情况下，有或没有改变子宫腔形状的肌瘤总流产率分别为76.7%和79.4%。与无法解释的反复流产的患者相比，妊娠晚期改变子宫腔形状的子宫肌瘤与未改变子宫腔形状的子宫肌瘤患者相比的流产率显着增加。对于有早孕流产史的妇女，应进行全面检查以确定她们是否有子宫肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤，如宫腔有占位病变，可以使用宫腔镜黏膜下肌瘤切除术来增加妊娠。对于有早孕流产的妇女，切除子宫肌壁间或浆膜下肌瘤后，早孕流产率没有变化，手术的有效性仍存在争议。

1.2 腹痛

约有15%的肌瘤孕妇在怀孕期间出现腹痛。一些学者认为，直径大于3厘米的后壁肌瘤会比前壁肌瘤引起更多的腹痛。一些学者发现，较大的肌瘤可能会因腹痛而增加住院的机率，但肌瘤的数量对其没有明显影响。患有肌瘤的孕妇腹部疼痛可能与肌瘤红色变性有关。如果发生剧烈腹痛，则需要止痛药和抗生素保守治疗，需要有效而细致的超声监测。

1.3 胎位异常

肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤这些濒及宫腔的肌瘤常常引起胎位异常。许多學者认为肌瘤会增加异常胎位的风险。该研究发现，与无肌瘤孕妇相比，有肌瘤孕妇的臀位、横位等异常胎位的发生率显著增加。肌瘤的数量对异常胎位的发生率没有明显影响，但是随着肌瘤体积的增加，异常胎位的发病率也显着增加。

1.4 双胎妊娠

双胎子宫内生长受限和子宫内胎儿死亡的发生率没有显著差异。因此，肌瘤似乎并未增加双胎妊娠并发症的风险。但是，双胎妊娠本来就高危妊娠。定期检查和B超追综肌瘤的增长情况以及有无变性是重要的。无论是单胎妊娠还是双胎妊娠，都不能忽略妊娠期间肌瘤引起的潜在风险。

二、子宫肌瘤对产时、产后并发症的干扰

2.1 产后出血

肌瘤会增加产后出血的风险，此外，较低位置的子宫/宫颈肌瘤会显著增加难产率同时增加子宫下段宫缩乏力而增加产后出血量。子宫浆膜下肌瘤没有显著差异。但是，随着肌瘤的增大，尤其是大的壁间肌瘤或O型以上的黏膜下肌瘤，平均估计失血率也会增加。

子宫收缩不协调，宫缩乏力是产后出血的病理生理机制。较大的子宫壁间肌瘤和黏膜下肌瘤影响子宫收缩的对称性丶极性等会导致产后出血，但浆膜下肌瘤不与宫腔相通，较小的浆膜下肌瘤一般不导致产后出血，除非存在其他因素，例如产程延长分娩，胎盘因素，产道裂伤，凝血功能异常等引起的产后出血。目前很难解释正常分娩中有效而协调的收缩是如何由于肌瘤而不受控制的收缩。

2.2 分娩方式

目前，肌瘤对剖宫产率的影响尚有争议。许多学者认为，剖宫产率几乎提高了一半，因为子宫肌瘤会导致前置胎盘，异常胎位和某些产科并发症如宫缩乏力，梗阻性分娩影响分娩方式。根据各种循证证据，子宫肌瘤似乎并不是影响分娩方式的重要因素，但是对于妊娠合并子宫肌瘤，选择分娩方式时应考虑子宫肌瘤的各种特征，并应根据具体情况进行认真研究。只要肌瘤不阻塞产道，肌瘤就不应成为阴道分娩的禁忌证。如果有产科指征，建议剖宫产。剖宫产的适应症应适当放宽，特别是与较大的子宫肌瘤，较低的子宫肌瘤或多发性子宫肌瘤多因素共同存在时，应避免产后出血和梗阻性分娩。

2.3 剖宫产+子宫肌瘤剔除术的安全性

出血和弥漫性血管内凝血是手术期间和术后的两个主要并发症，肌瘤剥除延长了手术时间并增加了剖宫产术中的出血。术前，术中充分评估后在剖宫产的同时进行子宫肌瘤切除术是安全可行的。在切除较大的肌瘤的同时切除子宫有降低子宫收缩和顽固性出血的风险，应由经验丰富的妇产科医生采取抢救措施，但剖宫产+子宫肌瘤切除术后再次怀孕的后果是尚不清楚。

三、讨论

子宫肌瘤合并妊娠，早孕可能发生在妊娠流产，如果肌瘤较大，胎儿先露也可能非头位，从而增加了手术产率。分娩期间的肌瘤会影响正常子宫收缩，因此可以延长分娩时间。例如，下移或嵌顿盆腔的肌瘤或宫颈肌瘤会引起阻塞性分娩。分娩后肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤会影响胎盘剥离和子宫收缩，增加产后出血和产褥感染率。

分娩后，子宫的血液供应突然减少，导致肌瘤变性的机会增加。有时会因子宫肌瘤增大而导致盆腔压缩症状尿频，尿急或排便困难等。孕期子宫由盆腔进入腹腔，子宫周围组织疏松，有蒂的浆膜下肌瘤容易扭转。怀孕期间黏膜下肌瘤的存在会导致不规则的阴道出血，产后肌瘤可能从宫腔脱垂于阴道，甚兰继发感染和组织坏死。

子宫肌瘤对妊娠的影响，取决于孕周，肿瘤类型、大小、位置、患者的年龄丶症状丶体征以及是否合并相关并发症。通常认为，在怀孕期间无需手术治疗，子宫肌瘤者大多数都能顺利妊娠和分娩。肌瘤合并妊娠的治疗原则是定期复查，保守观察，防止流产。孕期子宫肌瘤变性一般保守治疗，如果浆膜下肌瘤急性扭转须手术治疗，分娩方式和剖宫产术中是否剥除肌瘤，由妇产科医生协商后决定。总之以患者的安全为第一要旨。

四、结束语：

目前仍需要大量的随机、对照和前瞻性研究，这些研究应基于子宫平滑肌瘤的数量、大小、位置和类型等分为几组，重点是具有不同特征的肌瘤对不良产科并发症的影响。只有这样的研究，才能为临床工作提供实用指导。大多数子宫肌瘤在怀孕期间无症状，但是它们对产科并发症的潜在影响不容忽视。

参考文献

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