邢泽，焦娇，孙弘昊，王秀霞

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110022）

拮抗剂方案是体外受精-胚胎移植中常用的控制性促排卵方案，选择个性化的扳机方案对改善妊娠结局至关重要。传统的扳机方法应用人绒毛膜促性腺激素 （human chorionicgonadotropin，hCG） 扳机，即应用hCG模拟生理性促黄体生成素 （luteinizing hormone，LH） 峰的形成，诱导卵母细胞排出第一极体，进而促进卵母细胞最终成熟及黄体形成。但hCG半衰期较长，增加了卵巢高反应患者发生卵巢过度刺激综合征 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS） 的风险［1］。接受体外受精/胞浆内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI） 助孕进行控制性促排卵的患者是OHSS高危人群。目前的研究探讨了是否有hCG的替代扳机药物，在促卵母细胞最终成熟的同时更加安全有效。近年来有学者提出，应用促性腺激素释放激素激动剂 （gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）扳机，能够有效诱导卵母细胞最终成熟，并且显著降低OHSS发生率［2-5］。但是应用GnRHa扳机对卵子质量参数、胚胎质量和妊娠结局的影响少有研究探讨。本研究采用前瞻性队列研究，通过分析拮抗剂方案中分别使用GnRHa （达菲林） 和重组hCG （艾泽）扳机的促排卵患者的实验室和临床数据，比较这两种药物在拮抗剂促排卵方案中的扳机效果，以期指导临床扳机用药的选择。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2018年1月1日至2019年12月31日于中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心接受IVF/ICSI助孕且采用拮抗剂方案促排卵的患者584例，依据使用的扳机药物将患者分为A组和B组，A组 （214例）使用GnRHa （达菲林） 扳机，B组 （370例） 使用重组hCG （艾泽） 扳机。比较2组患者首次复苏周期情况，首次复苏周期时间截至2020年6月1日。

纳入标准： （1） 采用拮抗剂方案进行IVF/ICSI助孕；（2） 取卵后行全部胚胎冻存；（3） 既往接受IVF/ICSI治疗周期数≤3。排除标准： （1） 合并明确影响胚胎着床的因素，如子宫畸形、子宫腺肌症、输卵管积水等；（2） 行胚胎植入前遗传学诊断/筛查；（3） 合并未控制的内科疾病，如甲状腺功能异常、高泌乳素血症等；（4） 合并未控制的免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮等；（5） 合并恶性肿瘤；（6） 接受供精IVF/ICSI治疗。

1.2 用药方案

2组患者均采用拮抗剂方案促排卵：月经第2～4日进行阴道B超和卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）、LH、雌 二 醇 （estradiol，E2）、孕 酮（progesterone，P） 检查。若FSH＜12 IU/L、E2＜200 pmol/L、子宫内膜厚度≤5 mm、双侧卵巢无直径≥10 mm的卵泡或卵巢囊肿且尿hCG阴性，于当日开始应用促性腺激素 （gonadotropin，Gn） 促排卵治疗，常用的Gn包括注射用重组人促卵泡激素 （瑞士Merck Serono公司）、丽申宝 （丽珠集团丽珠制药厂） 和尿源性人绝经期促性腺激素 （丽珠集团丽珠制药厂）。应用Gn 3～4 d后行阴道B超，监测卵泡生长情况，并监测血清LH、E2、P水平，依据卵泡生长情况和血清激素水平调整Gn用量。卵泡直径＞12 mm或血清E2≥1 000 pmol/L时，加用思则凯 （德国Baxter Oncology公司）。直径≥20 mm的卵泡＞1个或≥18 mm的卵泡数＞3个且血清E2水平与成熟卵泡数目相符时，当晚予以药物扳机。A组采用的扳机药物为达菲林0.2 mg （法国益普生生物技术公司），B组采用的扳机药物为艾泽250 μg （瑞士Merck Serono公司），其余处理均相同。自促排卵第3～4天开始注射思则凯至扳机日，扳机后36～38 h行经阴道B超引导下取卵术，获卵当日行IVF或ICSI受精。

1.3 胚胎移植方案和观察指标

取卵后新鲜周期行全部胚胎冻存，选取患者首次复苏周期的实验室和临床指标，包括双原核 （2 pronucleus，2PN）、2PN率 （2PN数/获 卵 总 数）、2PN卵裂数、2PN卵裂率 （2PN卵裂数/2PN数）、可移植胚胎数、优质胚胎数、培养囊胚数、囊胚形成数、囊胚形成率 （囊胚形成数/培养囊胚数）、生化妊娠率 （生化妊娠的周期总数/移植周期总数）、临床妊娠率 （临床妊娠的周期总数/移植周期总数）、流产率 （流产患者数/临床妊娠的周期总数）、活产率 （活产患者数/移植周期总数）。

1.4 胚胎评估

受精后第1天观察胚胎情况，卵母细胞胞质内出现2个原核则为正常受精。受精后第3日 （D3） 观察胚胎分裂情况：优质胚胎是分级为1级的胚胎；可利用胚胎是分级为3级及以上的胚胎。所有可利用胚胎进行玻璃化冷冻保存。

胚胎分级标准：根据胚胎分裂球数目、分裂球大小是否均匀和碎片情况对胚胎进行综合评估，分为1～4级。1级，细胞数8个，无细胞质碎片，评级8Ⅰ。2级，细胞数≥7个，细胞质碎片＜20%，评级7Ⅱ、8Ⅱ、9Ⅱ、10Ⅱ。3级，（1） 细胞数≥7个，细胞质碎片20%～40%，评级7Ⅲ、8Ⅲ、9Ⅲ、10Ⅲ；（2） 细胞数4～6个，细胞质碎片＜20%，评级4Ⅱ、5Ⅱ、6Ⅱ。4级，细胞数4～6个，细胞质碎片20%～40%，评级4Ⅲ、5Ⅲ、6Ⅲ。对评级未达到1～4级的胚胎进行废弃处理。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学处理。连续性变量如满足正态性，用表示，组间比较采用两独立样本t检验；如不满足正态性，用M（P25～P75） 表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。应用SPSS 26.0中倾向性评分匹配模块，采用1 ∶1最近邻匹配法、设定卡钳值为0.004进行倾向性匹配分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 匹配前后患者一般资料的比较

本研究中，A组患者214例，B组患者370例，经过倾向性评分最近邻距离匹配后，有112对患者获得匹配。匹配后，2组患者的年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数 （body mass index，BMI）、FSH/LH、抗苗勒管激素 （anti-Müllerian hormone，AMH）、扳机日E2水平和Gn使用天数均无统计学差异 （P＞ 0.05）。见表1。

2.2 控制性促排卵周期结局的比较

A组患者2PN数和2PN卵裂数显著高于B组 （P＜0.05），但2组比较，2PN率和2PN卵裂率的差异无统计学意义 （P＞ 0.05）。2组比较，可移植胚胎数、优质胚胎数的差异无统计学意义 （P＞ 0.05）。A组患者培养囊胚数、囊胚形成数和囊胚形成率显著高于B组 （P＜ 0.05）。见表2。

2.3 首次复苏周期妊娠结局的比较

A组和B组患者的生化妊娠率分别为81.3%（91/112） 和75.9% （85/112），临床妊娠率分别为69.6% （78/112） 和61.6% （69/112），A组患者的生化妊娠率和临床妊娠率高于B组，但差异无统计学意义 （P＞ 0.05）。A组和B组患者的流产率分别为17.9% （14/78） 和24.6% （17/69），活产率分别为54.5%（61/112） 和44.6% （50/112），A组患者流产率明显低于B组，而活产率高于B组，但差异无统计学意义 （P＞0.05）。

3 讨论

本研究为前瞻性队列研究，比较了拮抗剂促排卵方案中进行IVF/ICSI的患者在使用GnRHa和重组hCG进行扳机后控制性促排卵周期结局和首次复苏周期妊娠结局，旨在探索GnRHa作为新型扳机药物，相对于传统的扳机药物hCG，其有效性和安全性。

本研究中，所有224例患者均应用拮抗剂方案进行控制性促排卵。患者的一般情况经过倾向性评分匹配后，年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、FSH/LH、AMH、扳机日E2水平和Gn使用天数均无统计学差异。在新鲜周期治疗效果方面，A组患者2PN数和2PN卵裂数显著高于B组，但2组比较2PN率和2PN卵裂率的差异无统计学意义，说明没有患者对扳机药物出现反应不良。然而，MEYER等［6］的回顾性研究结果显示，单独使用GnRHa扳机的患者中高达25%可能因无法触发足够的LH峰值，从而导致卵巢对GnRHa扳机反应不良，进而影响卵母细胞成熟和IVF/ICSI妊娠结局。而在本研究中，经GnRHa扳机的122例患者在扳机日的次日均化验血LH值，没有患者因未触发LH峰值而采用二次扳机，说明GnRHa的扳机效果值得肯定。2组比较，可移植胚胎数、优质胚胎数的差异无统计学意义，但A组培养囊胚数、囊胚形成数和囊胚形成率显著高于B组，说明GnRHa扳机的效果优于传统hCG扳机。

在治疗安全性方面，已有多项研究证明GnRHa是一种可以不影响妊娠结局且将卵巢过度刺激的风险最小化的扳机方式。使用GnRHa扳机可降低OHSS的风险［7-8］，缩减取卵后卵巢体积，减轻患者腹胀和腹痛，从而提高患者治疗的安全性和舒适性。发生OHSS与促排卵过程中体内生成过多的前列腺素、血管内皮生长因子等血管活性物质有关。应用GnRHa扳机时，体内参与类固醇 （如雌激素、孕激素）生成的酶基因表达水平和血管内皮生长因子表达水平均低于hCG扳机，这可能是应用GnRHa扳机降低OHSS风险的原因。GnRHa与垂体GnRH受体结合，形成一过性升高效应，诱导内源性LH峰的形成和FSH分泌，其诱导激素分泌的模式更接近自然周期排卵激素分泌。HUMAIDAN等［9］对118例患者进行的随机对照研究结果表明，hCG扳机组OHSS的发生率为3%，GnRHa扳机组无OHSS发生。GONEN等［3］报道了对于应用拮抗剂方案进行控制性促排卵的患者，使用GnRHa扳机能够有效诱导卵母细胞最终成熟，并显著降低OHSS的发生率。DENG等［10］的研究纳入了扳机日≥11 mm的卵泡数目≥30个和 （或）雌二醇峰值≥10 000 pg/mL的21例OHSS高风险患者，采用首次GnRHa扳机后12 h再次GnRHa扳机，并于取卵当日开始每天注射0.25 mg思则凯，所有纳入患者均未发生中重度OHSS，并且患者的性激素水平和超声检查结果均有改善。以上研究均表明，使用GnRHa代替传统的hCG进行扳机，可以降低患者取卵后发生OHSS的风险。

表1 2组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of the general information of patients between the two groups

表2 2组患者控制性促排卵周期结局的比较Tab.2 Comparison of clinical outcomes of controlled ovarian stimulation of patients between the two groups

在首次复苏周期妊娠结局方面，A组患者的生化妊娠率和临床妊娠率显著高于B组，分析原因可能是A组患者囊胚形成数和囊胚形成率较高，移植胚胎级别优于B组。而A组患者囊胚形成率较高，则提示GnRHa扳机或许可以通过改善卵子成熟度进而提升胚胎质量，这可能与GnRHa扳机后颗粒细胞卵丘扩展基因肿瘤坏死因子诱导基因6蛋白和透明质酸合成酶2表达增高有关［11］。但2组比较，患者生化妊娠率和临床妊娠率的差异无统计学意义，可能是纳入样本量较少所致。达菲林和艾泽对于临床结局的影响依赖于未来多中心大样本的研究。

然而，单独应用GnRHa扳机可能导致黄体功能不足，导致新鲜周期胚胎移植流产率增高［9，12-13］，需使用个性化的黄体支持方案改善患者新鲜周期移植的妊娠结局。HUMAIDAN等［9］的研究表明，GnRHa扳机触发的LH峰的时间较短 （24～36 h），低于生理性 LH 峰的持续时间 （48～50 h），同时半衰期短（1 h） 可导致黄体功能不足，黄体中期的LH水平较自然周期低约75%，进而导致卵泡成熟和胚胎种植障碍。HUMAIDAN等［14］再次通过前瞻性研究证实，使用GnRHa扳机的患者在取卵当日加用1 500 IU的hCG，并未增加患者OHSS的风险。GRIFFIN等［15］的研究表明，GnRHa联合小剂量hCG双扳机在提高活产率的同时并不增加严重OHSS的风险。相反，也有研究［16-17］表明，GnRHa联合小剂量hCG进行扳机也会增加OHSS风险。近期的一项研究［18］表明，GnRHa联合小剂量hCG可以改善卵子和胚胎质量。但本研究纳入的患者均采用全部胚胎冻存，GnRHa扳机后个性化的黄体支持方案和GnRHa联合小剂量hCG扳机是否可以改善新鲜周期移植的妊娠结局，以及GnRHa联合小剂量hCG扳机是否增加了OHSS发生风险，均需进一步探讨。

本研究结果显示，对于应用拮抗剂方案进行控制性促排卵的患者，应用GnRHa代替传统的hCG进行扳机，并未降低患者控制性促排卵的效果，相反提高了囊胚形成数和囊胚形成率；同时，GnRHa扳机后患者首次复苏周期也得到了满意的妊娠结局。大量研究已经表明，应用GnRHa扳机可降低患者发生OHSS的风险。综上所述，GnRHa在保证患者安全性的同时，实现了作为新型扳机药物的有效性，推断GnRHa与hCG等效，可以成为临床一线扳机用药。