刘雪薇 许寒冰 崔倩倩 孔杨

县域医疗服务体系是连接基层医疗服务和城市优质医疗资源的重要枢纽，是推动我国分级诊疗制度落地、实现健康中国的关键环节[1]。2013年，国家层面提出开展“医疗联合体”建设[2]；2015年2月，安徽省医改办、原安徽省卫生计生委、人社厅、财政厅联合下发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》[3]；2015年4月，阜南县抢抓安徽省医改试点的机遇，开始实施“县域医疗服务共同体”（以下简称县域医共体）试点工作。县域医共体是农村开展医疗联合体建设的主要模式，指通过整合县、乡、村三级医疗卫生资源，建立以利益为纽带、以医保基金为杠杆、以规范诊疗服务为支撑、医防融合、协同联动的整合型医疗服务系统[4]。目前,安徽省县域医共体模式可以分为3种形式，即普通县域医共体模式、托管式县域医共体模式、紧密型县域医共体模式。在安徽省县域医共体的总体设计框架下，阜南县积极探索了托管型县域医共体模式，在乡村一体化管理的基础上，突破原有管理体系，将县域医共体内的乡镇中心卫生院确定为县级医院分院，由县级医院副院长全程督导托管，并选派县级医院中层骨干担任分院院长，重新组建卫生院领导班子[5]。

至今，阜南县县域医共体建设已走过4年多的历程并初战告捷，被国务院医改办树立为县域医共体“样板县”[6]。本文通过收集相关指标数据，分析阜南县县域医共体建设取得的主要实践成效，总结经验及问题并提出进一步推动阜南县县域医共体建设的政策建议，同时为我国其他地区推进医共体建设提供经验借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

本研究所用的数据主要来源于国家人口与健康科学数据共享服务平台地方服务中心及安徽省县市官方统计资料，主要包括农村三级医疗卫生服务网数据中心提供的医共体数据集、《2015年-2018年阜阳市新型农村合作医疗进展情况统计表》等。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究

通过中国知网、万方和维普等数据库以及国家卫生健康委员会，省、市、县卫生行政官方网站查找和收集相关政策及文献资料，分析整理阜南县医共体改革的实施路径及实施成效，基于相关研究报告，为本研究提供理论支持。

1.2.2 数据分析

在查阅相关政策文件及文献的基础上，选定分析指标，主要包括住院总费用、住院补偿支出、住院补偿人次、新农合实际报销比、城乡居民实际住院补偿比、患者负担比等，运用Excel进行描述性统计分析，比较阜南县医共体改革实施前后各项指标变化情况及趋势，总结并探讨分析其原因，进而提出合理建议。

2 结果

2.1 住院总费用及患者负担情况

2018年阜南县居民住院总费用较2014年整体呈上升趋势，但其环比增长速度明显下降，住院费用增长得到有效控制，特别是在2015年实施县域医共体后，增长速度显著下降，较2014年下降了6.13个百分点，2016年住院费用甚至出现负增长，但自2016年后，住院费用出现再度增加的趋势。此外，可以发现，虽然总费用不断增加，但患者的住院费用负担比却呈逐年下降趋势。详情见表1。

2.2 县域内外就诊情况

整体来看，阜南县县域内外住院补偿支出均呈增加趋势，但县域外增长速度更快。2016年县域内住院补偿支出较2015年增长26.03个百分点后，2017年出现负增长现象，而县域外住院补偿支出一直保持稳定增长的趋势，且增长速度逐年加快。与此同时，2015～2018年，县域内外新农合住院补偿受益人次整体呈增长趋势，县域外住院补偿人次持续性稳定增加，而县域内在2016年大幅增长后开始出现负增长，虽然2018年较2015年仍是增加的，但其趋势不容乐观。此外，由县域内外住院分布情况可知，阜南县在实施县域医共体后，新农合参保居民在县域内住院比重出现短暂性上升，但自2016年后，县域内住院比重一直呈下降趋势，整体上参保居民在县域内住院比重呈下降趋势，而县域外住院比重除2016年下降外，呈逐年上升趋势。详情见表2。

表2 阜南县县域内外新农合住院分布及补偿情况

2.3 基层医疗服务情况

2015～2018年，阜南县县域内基层住院补偿支出在2016年明显升高后开始下降，2018年住院补偿支出比2015年下降了23.28个百分点；而县级住院支出一直处于稳定增长态势，逐年环比增长速度分别为25.35%、3.79%、16.26%。与此同时，2015～2018年，县级住院补偿人次在逐年增长，与2015年相比，2018年增加了27.92%；而基层住院补偿人次在2016年达到高峰（5.02万人次）后开始下降，2018年与2015年相比下降了31.84%。此外，从县内住院分布来看，2015～2018年，新农合参保人群在县级的住院人次及其占比逐年增加，而基层住院人次占比在2016年明显提升后又迅速下降，与2015年相比，2018年基层住院人次占比下降了将近10%。详情见表3。

2.4 实际报销情况

表3 阜南县县域内新农合住院分布及补偿情况

2014～2018年，阜南县新农合实际报销比例呈逐年上升趋势，其中2017年较2016年增幅最大，增长了5%。与此同时，城乡居民实际住院补偿比也逐年增加，特别是2016年，实际住院补偿比较2015年增长了3.58%。

此外，阜南县全县住院补偿人次整体也呈上升趋势，2016年补偿人次最多，但其后2年住院补偿人次开始呈现逐年下降趋势。但整体来看，2018年较2014年仍上升了2.58个百分点。详情见表4。

表4 阜南县实际报销比例及受益人次

3 讨论

3.1 医共体整体运行状况良好，居民“看病贵”难题得到改善

自县域医共体政策实行以来，阜南县加大财政对医疗卫生倾斜力度，积极支持阜南县医共体建设，同时着力推进医保支付方式改革，实行区域人头付费制度，调动了医疗机构控制成本、控制费用不合理增长的积极性。此外，新农合实际报销比例不断增长，城乡居民实际住院补偿比也不断提高。由于医疗费用的过快增长，患者的住院负担比例还处于较高水平，但纵向来看，呈下降趋势，居民个人实际医疗费用支出减少，并且住院费用增长得到有效控制，住院补偿受益人次较改革前明显增加，有力缓解了群众“看病贵”的难题。

目前，县域医共体已覆盖全县所有乡镇，工作制度进一步完善，对口帮扶工作呈制度化、规范化、常态化，县乡医疗机构服务能力明显提升。2019年上半年，县级医院三四类手术达到5 200台次，卒中和胸痛中心诊疗服务量长期位居全国前3名。目前已有21家卫生院恢复外科业务，上半年外科手术实施1 600台次，同比增长2倍，门诊人次同比增长10%。严格落实县乡医疗机构病种分类收治管理办法，上半年实现双向转诊1.2万例。县域医共体按人头付费机制持续巩固，县域医共体结余资金实行有效分配，“临床路径+按病种付费”执行率达到60%以上。对此，应积极鼓励县域医共体实施带来的正向效应，进一步完善落实医保政策，尤其是新农合制度，以保障农民医疗救助的利益和水平，促进健康脱贫。此外，进一步加强城乡居民大病保险补偿，积极发挥医保基金的杠杆作用，推动阜南县县域医共体建设共心、共管、共利，实现利益各方协作共赢。

3.2 针对县域内外就诊流向不稳定状况应建立合理的就诊引导机制

为实现医疗服务改革，让群众就近享受优质医疗服务，阜南县自2015年起，开始实施“县域医疗服务共同体”试点工作，以创新运行机制为核心，通过整合县乡医疗卫生服务资源、实行区域集团化经营管理等综合改革，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，提高县乡两级医疗服务能力。由分析结果来看，自2015年医共体实施1年后，2016年各项指标都得到明显改善，县域内整体住院补偿支出、住院补偿人次及住院比例均得到明显提升，这与其他学者研究结果一致[4-5,10-11]，并且就安徽省其他县域医共体实施情况来看也有相同成效[1,12-14]。但自2017年后，又开始出现下降和回跌趋势，说明县域医共体的实施产生了一定的正向作用，但其持续性不强，对此进一步分析原因有：①作为牵头医院的县级医院医疗服务能力有限，加上县内外规范转诊报销比例提高，大病保险补偿提高，使得一些患有重大疾病的患者选择县外就诊；②随着医保制度改革，县外住院保底补偿比例不断提高，即使县内医院有能力医治，患者仍旧选择去县外更高级别的医院就诊；③随着居民经济及生活水平的提高，人们对医疗卫生服务质量的要求提高，愿意花钱去级别更高的医院就诊。

大量参合患者的县外就医，会造成部分卫生资源的浪费和闲置。对此，各医疗机构需根据自己的功能定位及相关要求，严格制定并落实质控监测指标体系及质控各项工作，并积极总结反馈，动态、持续改进医疗卫生服务质量。同时建立合理的县域外就诊引导机制，强化县域外就医的筛选与分流，引导居民合理就医，并建立起合理的转诊机制。当患者处于康复恢复阶段时，及时向县内或下级医疗机构转诊，真正做到“大病不出县、小病不出乡(镇)”。

3.3 切实发挥县域医共体的优势并提高县域内基层医疗服务质量

县域医共体试点的首要内容就是推进分级诊疗，按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，一般常见病留在乡镇卫生院诊治；轻度疑难复杂或急性期的常见病，应由县级医院派专家现场指导乡镇卫生院就地治疗；受乡镇卫生院技术条件所限难以诊治的，应转往县级医院诊治。村卫生室和乡镇卫生院转来的患者，县级医院应优先安排入院。县级医院与乡镇卫生院建立双向转诊。在县级医院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回乡镇卫生院，县级医院派原经治医生跟踪患者至乡镇卫生院，指导后续诊治工作。阜南县县域医共体在一定程度上整合县域内各级医疗机构卫生资源，但是基层卫生资源利用率低，特别是基层的住院补偿支出、住院补偿人次及住院比例，2018年甚至比2014年还要低，显著存在基层服务水平低的问题。对此进一步分析原因有：①虽然政府等有关部门加大了对基层医疗机构的政策、财政、技术、设备与人才等支持，但基层服务能力在短时间内还不能实现质的提高，造成患者对其服务能力仍旧存在质疑并失去信心；②虽然基层医疗机构的医疗卫生服务质量有一定的提升，基础设施、设备等有所完善，整体呈现出发展向上的良好态势，但与上级要求和群众需求相比，都还有一定差距，对于一些患有一般疾病但追求高质量医疗服务的居民仍旧会选择到县级医疗机构就诊；③存在相当一部分患者对相关政策及医疗卫生知识认知较少，因而仍旧存在盲目追求大医院就诊现象；④县域医共体部分支持政策试行期仅为1年，如个性化签约服务，试行期间若居民不满意，试行期结束后可以调换，也可以不再签约等，这可以解释为什么县域医共体实施1年后指标均有所改善提升，而大部分指标后续又出现了回跌的现象。

应切实发挥县域医共体的优势，继续促进医共体牵头医院对基层医疗机构病历书写、护理、院感等基础性工作的培训，医疗质量管理方面坚持以问题为导向，并严格督促跟踪整改落实情况，确保问题得到有效缓解或解决，促进优质医疗资源纵向流动，提高基层医疗机构的服务能力，夯实基层医疗机构的医疗质量基础，并充分利用信息化手段开展远程会诊，鼓励医生多点执业，通过信息化平台实现县域医共体医生一对一指导，同时提高基层医疗机构工作人员的职业福利待遇，加强人才引进和培养力度，提高基层医疗队伍实力。最后，加大对基层医疗机构建设的宣传力度，包括设备情况、医资力量等，鼓励基层医务人员进社区提供医疗知识普及，并为居民提供简单的身体检查，提高居民对基层医疗机构的信任，吸引患者到基层医院就诊。