刘召国，胡契宇

（湖南医药学院第一附属医院麻醉科，湖南 怀化 418000）

依托咪酯是临床常用的麻醉诱导期药，起效快，短效，对患者呼吸和循环系统影响较小，特别适用于有高血压及冠心病老年手术患者[1]，亦可用于严重败血症、休克及创伤患者的全麻诱导，获得稳定的血流动力学[2-3]；但依托咪酯在未用药成年人全麻诱导期肌阵挛的发生率高。氢吗啡酮作为一种阿片类药物，目前国内还未有用于预防依托咪酯导致肌阵挛的报道。本研究拟在依托咪酯全麻诱导前行氢吗啡酮预处理，以舒芬太尼和0.9%氯化钠溶液作对照，观察氢吗啡酮预处理对依托咪酯全麻诱导所致肌阵挛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2018年12月择期行全麻手术的患者180 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60 岁，体质量45～80 kg，其中女90例，男90例。采用分层随机化均分为3组：氢吗啡酮组（Ⅰ组）、舒芬太尼组（Ⅱ组）和0.9%氯化钠溶液组（Ⅲ组），3 组年龄、体质量、性别及ASA 分级比较差异无统计学意义，见表1。所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h以上，术前未使用任何药物。本研究经患者或家属知情同意，经本院伦理委员会审核通过。排除标准：存在神经精神疾病；合并心脑血管疾病；合并肾上腺皮质功能不全；对氢吗啡酮、舒芬太尼和依托咪酯有过敏史或禁忌证；术前24 h 使用麻醉药、阿片类药物和镇静药；术前使用ACEI 类降压药；有语言交流障碍；术前有严重脱水和电解质紊乱者。

表1 3组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data among three groups

1.2 方法 患者入室后常规监测无创血压、SPO2、心电图。在上肢建立静脉通路，输注复方氯化钠注射液。予患者鼻导管吸氧2 L/min，在1 min内Ⅰ组静脉注射氢吗啡酮5 μg/kg和Ⅱ组静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，均稀释为5 mL，Ⅲ组静脉注射0.9%氯化钠溶液5 mL，注射完成后观察有无恶心呕吐、低血压、心动过缓、头晕、呛咳及呼吸抑制等不良反应。5 min后均在30 s内静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg，行面罩给氧，观察有无肌阵挛的发生和严重程度。2 min 后给予咪达唑仑0.05 mg/kg，Ⅰ组和Ⅱ组予舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅲ组予舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库胺0.15 mg/kg，待肌肉充分松弛后行气管插管。

1.3 观察指标 观察3 组注射氢吗啡酮与舒芬太尼及0.9%氯化钠溶液后有无恶心呕吐、呛咳、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应。观察并记录注射依托咪酯2 min 内肌阵挛的发生例数和严重程度（对依托咪酯导致的肌阵挛按Doenick 等[4]的分级方法：0 级，无肌阵挛发生；1 级，轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级，中度肌阵挛，2 块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如脸或腿；3 级，重度肌痉挛，2 块或者更多肌肉的强烈的挛缩，如机体的快速外展）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

Ⅰ组和Ⅱ组肌阵挛发生率显著低于Ⅲ组，差异具有统计学意义（P＜0.01），Ⅰ组和Ⅱ组比较肌阵挛的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。3组患者预处理期间未发生呼吸抑制、呛咳、恶心、呕吐及皮肤瘙痒等不良反应，Ⅰ组有4例诉头晕，Ⅱ组有5例诉头晕。

表2 3组患者发生肌阵挛情况比较Table 2 Comparison of the occurrence of myoclonus among the three groups

3 讨论

在全麻诱导期静脉注射依托咪酯常发生肌阵挛，Doenick 等[4]报道，诱导期期间肌阵挛的发生率高达50%～80%，与本研究结果相似。发生肌阵挛会导致机体能量消耗增加，引起血钾升高及术后肌肉酸痛等不适，给患者带来不良影响和增加手术风险。目前，依托咪酯导致肌阵挛的机制尚未明确，可能与依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平释放，与大脑皮质抑制、皮层下结构（椎体外系）脱抑制以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制等有关[5]。

临床上预防依托咪酯诱发的肌阵挛的药物有阿片类药物、非去极化肌松药、苯二氮类药物、利多卡因、硫酸镁和右美托咪定等[6]。目前有研究分析[7]，预注射阿片类药物可以降低依托咪酯导致的肌阵挛发生率，以舒芬太尼的效果最佳；但舒芬太尼随着剂量加大，对依托咪酯导致肌阵挛的效果越好，出现呼吸抑制等不良反应越多。汪惠等[8]报道，全麻前预先给予0.1μg/kg 舒芬太尼可降低依托咪酯肌阵挛的发生率，且安全有效。

氢吗啡酮是一种纯阿片类受体激动剂，主要激动U受体起镇痛作用，起效快，代谢产物无活性，镇痛作用强，不良反应少等特点[9]。静脉注射后5 min 起效，20 min 后达到血药高峰。目前研究发现氢吗啡酮起效后血药浓度稳定，停止给药后血药浓度很快降低；氢吗啡酮通过血脑屏障的消除半衰期远短于吗啡，与吗啡相比，呼吸抑制发生率较低[10]。

本研究按氢吗啡酮临床静脉注射的低剂量作为预处理量，以小剂量的舒芬太尼和0.9%氯化钠溶液作为对照，结果氢吗啡酮组和舒芬太尼组降低依托咪酯导致肌阵挛的发生率远低于0.9%氯化钠溶液组，氢吗啡酮组低于舒芬太尼组，说明氢吗啡酮可较好抑制依托咪酯导致的肌阵挛。氢吗啡酮抑制肌阵挛的机制推测可能与舒芬太尼等主要激活U 受体的阿片类药物相同，但阿片类药物抑制肌阵挛的机制仍不清楚，有待进一步对阿片类药物及阿片类受体进行研究。阿片类药物抑制肌阵挛的机制可能原因为阿片类药物作用于中枢神经网状激活系统，对异化区的抑制作用加强，促使纹状体的多巴胺含量增加或纹状体内多巴胺受体被阻断，多巴胺含量相对增加，使得多巴胺与乙酰胆碱的含量失衡，减弱肌阵挛的发生程度[11]。本研究中氢吗啡酮组患者无呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕和恶心呕吐等不良反应发生，说明5 μg/kg氢吗啡酮预处理依托咪酯导致肌阵挛的方法安全有效。

综上所述，预注射氢吗啡酮5 μg/kg能明显降低依托咪酯在全麻诱导期所致肌阵挛的发生率，且安全有效，但不同剂量氢吗啡酮对依托咪酯所致肌阵挛的影响及其机制有待进一步研究。