杨 麓，董丽媛

1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院

我国2013 年起实行“单独二孩”政策，到2016 年1月1 日开放“全面二孩”政策，人口政策改变使我国剖宫产术后再次妊娠人数大大增加[1]。剖宫产术后再次妊娠孕妇重复剖宫产又会进一步增加剖宫产率，不仅耗费医疗卫生资源，还会增加母胎并发症及后遗症风险，对产妇和新生儿健康产生严重影响[2]。随着现代医学发展及产科工作者对剖宫产术后再次妊娠分娩认识的加深，剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）被证实可行，其成功率为60%～80%[3‐4]，而完全性子宫破裂率一般不超过1%[5]。但就调查数据来看，约41.3%的剖宫产术后再次妊娠孕妇会因害怕疼痛选择再次剖宫产[6]。此外，严重的分娩疼痛和因此产生的紧张、焦虑等不良情绪也可能导致产妇子宫收缩乏力、产程延长，增加胎儿宫内窘迫及产后出血风险[7]。对此，《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》建议对于计划TOLAC 的孕妇进行分娩镇痛，以增加产妇阴道分娩信心，提高自然分娩率[8]。分娩镇痛主要分为药物镇痛与非药物镇痛两大类。药物镇痛以硬膜外麻醉为代表，对人力、物力要求较高，许多医院因条件不足无法开展，在我国应用率不足1%[9]。因此，寻找适合我国国情的非药物镇痛方法是广大产科工作者当前关注的重点。本研究选择2017 年12 月1 日—2019 年11 月30日在山西医科大学第一医院产科行TOLAC 的产妇作为研究对象，观察导乐分娩镇痛仪在TOLAC 中的应用效果，以期为临床提供参考依据。具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017 年12 月1 日—2019 年11月30 日在山西医科大学第一医院产科行TOLAC 的产妇作为研究对象，纳入标准：①至少有1 次子宫下段横切口剖宫产史，前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，产妇如期恢复；②单胎足月妊娠，头位；③2 次分娩间隔≥18 个月；④B 超检查子宫前壁下段肌层连续；⑤知情并自愿加入本研究。排除标准：①既往有子宫破裂史或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史；②超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处；③存在不适宜阴道分娩的合并症或并发症；④沟通存在障碍或有精神疾病。最终纳入产妇100 例，按是否采用导乐分娩镇痛仪镇痛分为镇痛组和对照组，每组50 例，两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有产妇均签署TOLAC 知情同意书。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

组别镇痛组对照组统计值P例数50 50年龄（岁）31.06±4.02 30.02±4.14 t=1.274 0.206怀孕时间（d）276.50±8.17 275.46±8.42 t=0.626 0.533专科及以上（例）43 41 χ2=0.298 0.585体质指数（kg/m2）24.95±1.77 24.57±1.24 t=1.255 0.213活跃期宫口扩张情况（cm）3.12±0.33 3.08±0.27 t=0.661 0.510

1.2 研究方法

1.2.1 镇痛组 当产程进展到活跃期时，使用GT‐4A导乐分娩镇痛仪。操作方法：连接导乐分娩镇痛仪电源，打开启动键，进入镇痛仪系统，输入产妇信息，用乙醇消毒产妇皮肤后将传导贴粘贴于其腰部T12～S4、双上肢桡神经、虎口部位及正中神经手腕部位。根据孕妇疼痛耐受程度设置基本数值后，导乐分娩镇痛仪可根据孕妇宫缩情况自动调节镇痛数值。待胎儿娩出时停止使用。给予产妇TOLAC 产程监测和分娩指导，包括分娩期间由高年资助产士全程陪伴、指导产妇，行持续心电监护和胎心电子监护，严格观察产程进展和胎先露下降情况，填写TOLAC 产程记录单；倾听产妇主诉，实行严格的出入量管理，警惕子宫下段压痛、血尿等子宫破裂先兆和胎儿宫内窘迫征象；所有TOLAC 产妇均需备血、留置尿管、建立静脉通路、做好紧急剖宫产术前准备，保证其遇到紧急情况可实现5 min 内转运至手术室行紧急剖宫产术；关注产妇心理状态，鼓励产妇采取自由体位，指导产妇使用拉玛泽呼吸法、分娩球等非药物镇痛方法。

1.2.2 对照组 给予TOLAC 产程监测和分娩指导。

1.3 评价指标 ①疼痛程度：使用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)［10］评价，具体做法是将标尺两端分别标注为0 和10，0 代表没有疼痛感，10代表最强烈的疼痛感。研究者向产妇解释具体评分方法后，产妇根据自身感受在标尺上标明疼痛程度，研究者负责记录。第一产程进入活跃期时（使用导乐分娩镇痛仪前），分别记录干预前最后1 次宫缩峰值期及第一产程进入活跃期30 min、60 min、120 min 后最近1 次宫缩峰值期VAS 评分。②分娩方式、中转剖宫产指证、产妇产程时间、产时产妇不良反应发生情况、母婴结局及产后泌乳情况：中转剖宫产指证包括疼痛因素、胎儿窘迫、胎头下降停滞、活跃期停滞、脐带脱垂；产妇产程时间包括第一产程活跃期、第二产程和第三产程时间；母婴结局包括产后出血量、新生儿Apgar 评分，Apgar 总分为0～10 分，≥8 分表示无窒息；产后泌乳情况包括产后泌乳量充足率及泌乳始动时间，其中，泌乳充足的判断标准为乳房胀痛，挤压时有乳汁；婴儿吸奶后能安静入睡，大便成形，色黄，每日排便2 次或3 次。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验、单因素方差分析；计数资料采用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇疼痛程度比较（见表2）

表2 两组产妇VAS 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组产妇VAS 评分比较（±s） 单位：分

组别镇痛组对照组t 值P例数50 50第一产程进入活跃期时7.82±1.14 7.80±1.18 0.086 0.931第一产程进入活跃期30 min 后6.04±0.90 7.90±1.17－8.925<0.001第一产程进入活跃期60 min 后2.92±1.21 8.12±1.06－22.843<0.001第一产程进入活跃期120 min 后4.32±1.36 8.74±0.93－19.006<0.001 P<0.001<0.050

2.2 两组产妇分娩方式及中转剖宫产指证比较（见 表3）

表3 两组产妇分娩方式及中转剖宫产指证比较 单位：例（%）

2.3 两组产妇产程时间比较（见表4）

表4 两组产妇产程时间比较（±s）

表4 两组产妇产程时间比较（±s）

组别镇痛组对照组t 值P例数50 50第一产程活跃期时间（h）4.69±1.02 5.86±1.56－4.029<0.001第二产程时间（min）42.31±6.98 44.77±8.42－1.415 0.161第三产程时间（min）10.02±3.05 10.50±2.92－0.713 0.484

2.4 两组产妇产时不良反应比较 对照组完成阴道分娩的产妇无恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生，镇痛组完成阴道分娩的产妇出现1 例皮肤瘙痒，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 两组母婴结局比较（见表5）

表5 两组母婴结局比较（±s）

表5 两组母婴结局比较（±s）

组别镇痛组对照组t 值P例数50 50产后出血（mL）244.42±44.98 296.32±33.31－5.655<0.001新生儿Apgar 评分（分）9.93±0.25 9.82±0.46 1.259 0.214

2.6 两组产妇泌乳情况比较 对照组完成自然分娩的产妇泌乳始动时间为（40.76±2.04）h，泌乳量充足率为64.7%；镇痛组完成自然分娩的产妇泌乳始动时间为（41.08±1.61）h，泌乳量充足率为66.7%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

3.1 采用导乐分娩镇痛仪镇痛对疼痛的影响 分娩疼痛是由子宫阵发性收缩、子宫肌纤维拉长撕裂、产道受压等引起,是机体应对分娩的保护性防御反应。适度疼痛可以促进泌乳反应以及早期母婴关系建立，但持续性的剧烈疼痛除给产妇带来巨大痛苦外，还会使产妇产生恐惧、焦虑等不良情绪[11]，导致产妇全身应激反应，甚至导致产程停滞、胎儿窘迫等不良后果[12]。1996 年世界妇产科同盟提出爱母生育举措，打破了分娩必定伴随疼痛的理念。2018 年世界卫生组织（WHO）在《产时管理改进分娩体验》的建议中也指出分娩疼痛管理的重要性[13]。本研究中，镇痛组产妇在第一产程进入活跃期使用导乐分娩镇痛仪30 min、60 min 及120 min 后VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与贺腾等[14]研究结果一致，说明导乐分娩镇痛仪可以调动人体内源性镇痛系统及神经递质发挥镇痛作用，有效缓解分娩疼痛。同时，镇痛组产妇在第一产程进入活跃期使用导乐分娩镇痛仪30 min、60 min 及120 min 后VAS 评分均低于使用导乐分娩镇痛仪前，与王丽等[15]研究结果基本一致，说明导乐分娩镇痛仪镇痛起效快，能够持续镇痛。此外，镇痛组产妇在第一产程进入活跃期使用导乐分娩镇痛仪120 min 后VAS 评分有轻度上升，此时对照组产妇VAS 评分也高于其他3 个时间节点，可能是随着产程进展宫缩增强导致。

3.2 采用导乐分娩镇痛仪镇痛对分娩结局的影响近年来，随着围生医学的发展及医疗技术水平提高，剖宫产安全性提高，世界各国剖宫产率不断升高[16]。2019 年国家卫生健康委员会发布的《中国妇幼健康事业发展报告》数据显示，2018 年全国剖宫产率为36.7%。“全面二孩”政策开放后，我国剖宫产术后再次妊娠人数大大增加，剖宫产率进一步升高。疼痛作为第五大生命体征，是影响TOLAC 成功率的主要非医学因素[17‐18]。本研究中，通过对镇痛组产妇提供导乐分娩镇痛仪镇痛服务,镇痛组剖宫产率明显低于对照组(P<0.05），原因主要为镇痛组产妇无法忍受剧烈的分娩疼痛，主动要求剖宫产的产妇比例低于对照组，与Aghamohammadi 等[19]研究结果一致，说明应用导乐分娩镇痛仪能够有效缓解疼痛，减少非医学指证剖宫产，提高自然分娩率。本研究中，镇痛组产妇第一产程活跃期时间明显短于对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），与Ma 等[20‐21]研究结果一致，可能是使用导乐分娩镇痛仪后，产妇分娩疼痛明显减轻，子宫收缩协调，盆底肌肉放松，宫颈扩张速度加快，促进第一产程进展顺利，说明导乐分娩镇痛仪能有效镇痛，促进产程进展，提高TOLAC 成功率。

3.3 应用导乐分娩镇痛仪的安全性 目前，愈来愈多的孕妇重视分娩体验，希望接受分娩镇痛服务，对此，许多国家先后开展了分娩镇痛服务：药物镇痛在国外较为普及，美国应用硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛率约60%，欧美部分发达国家将椎管内阻滞麻醉分娩镇痛列为常规分娩镇痛手段[22]。国内外研究者普遍认为，椎管内阻滞麻醉有效率为95%，是最有效的分娩镇痛方法[23]。但麻醉镇痛安全性尚存争议，如Agakidis等[24]研究证实，硬膜外镇痛可能增加产妇发热和新生儿感染风险；Pascual‐Ramirez 等[25]研究表明，硬膜外麻醉镇痛会增加产妇发生瘙痒、恶心、呕吐、头痛、头晕的概率，与李燕等[26]研究结果基本一致；Wilson 等[27]研究发现，大剂量硬膜外麻醉可能导致产后排便失控、腰痛等远期并发症。受到经济、医疗水平、人们观念等因素影响，我国硬膜外麻醉普及率不足1%，大多医院分娩镇痛为非药物镇痛。与硬膜外麻醉镇痛相比，导乐分娩镇痛仪具有无创、操作简单、成本低、母婴不良反应少等优势。本研究中镇痛组产妇应用导乐分娩镇痛仪后，不良反应、新生儿Apgar 评分、产后泌乳情况等指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而产后出血量明显减少（P<0.001）。TOLAC 最严重的并发症是子宫破裂[28]，我院自开展TOLAC 以来，分娩产妇均由高年资助产士全程陪伴、指导，期间行持续心电监护和胎心电子监护，严格观察产程进展和胎先露下降情况，未发生严重的母婴并发症，有利于充分保证母婴安全。

总之，对TOLAC 的产妇应用导乐分娩镇痛仪进行干预，可以有效缓解分娩疼痛，提高阴道试产成功率，促进产程进展，减少产后出血量，保障母婴安全，进而促进镇痛分娩的推广。