陈 玲，胡英杰，陈晓敏，张 焱，王来福，蔡文智

南方医科大学深圳医院,广东518101

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指控制 排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍[1]。该疾病不仅会引起尿失禁、尿频、尿急等影响生活质量的泌尿系统症状[2‐3]，还会导致泌尿系统反复感染和肾盂肾炎、肾积水、输尿管扩张等上尿路损害并发症[3‐4]，甚至危及病人生命。自我清洁间歇导尿（clean intermittent self‐catheterization，CISC）是目前公认的NB 病人管理膀胱功能障碍的首选方法[5‐6]，其有利于膀胱功能恢复，可显著降低肾盂肾炎、膀胱结石、尿毒症等泌尿系统并发症发生率，减少上尿路损害发生风险，提高病人生活质量[7‐9]。尽管NB 病人选择长期坚持CISC 有许多显著优势，但临床实践过程中病人CISC 依从性仍然较低[10‐11]。有研究者对NB 病人的CISC 依从性影响因素进行了探究，但其探究内容主要为病人身体因素[12]和对CISC 的态度[13‐14]，鲜少有研究者从病人CISC 的知识、态度、行为水平上进行评估。研究表明：缺乏CISC 的知识、消极的态度及行为是病人学习以及坚持CISC 的重要阻碍因素[15‐18]。本研究通过开发NB 病人的自我清洁间歇导尿知识、态度、行为量表（Clean Intermittent Self‐Catheterization of Knowledge,Attitude,Practice Scale，CISC‐KAPS）并对其进行信度效度检验，旨在为科学评价NB 病人的CISC 认知水平，了解NB 病人对CISC的认知现况，分析其影响因素，进而进行针对性的健康教育提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 由3 名康复科专家、3 名临床护理人员、1 名统计学专家、4 名研究生组成课题小组。除研究生外的其他7 名小组成员中，高级职称4 名，中级职称3 名。从高级职称人员中选取1 名主任护师任组长，负责研究全过程的策划；4 名研究生负责查阅文献、收集整理资料，商讨和确定条目池，编制专家咨询问卷，并对专家提出的意见和结果进行整理、分析、讨论和修改；其他成员负责审核条目池。

1.2 初步拟定NB 病人CISC‐KAPS

1.2.1 确定量表初始条目 根据知‐信‐行理论，通过检索数据库中文献，确定量表初始条目。检索的英文数 据 库 包 括PubMed、Web of Science、the Cochrane Library；关键词包括clean intermittent catheterization、intermittent urethral catheterization、clean intermittent self‐catheterization。检索的中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方、维普；关键词包括间歇导尿、清洁间歇导尿、自我清洁间歇导尿。检索时间为1990 年12 月31 日—2018 年12 月31 日。纳入标准：①研究对象为NB 病人的文献；②涉及CISC 知识、态度、行为研究的文献；③中文或英文文献。排除标准：①信息不全的文献；②研究对象年龄<18 岁的文献。最终纳入38 个条目，其中，知识16 个条目，态度12 个条目，行为10 个条目。量表的知识、态度、行为3 个维度条目均采用Likert 5 级评分法，知识维度条目从“完全不知道”到“完全知道”依次计1～5 分；态度维度条目从“非常不赞同”到“非常赞同”依次计1～5 分；行为维度条目从“从不”到“经常”依次计1～5 分[19]，反向条目反向计分。量表得分为所有条目的总和，分数越高，说明NB 病人CISC 知识、态度、行为水平越高。

1.2.2 设计专家咨询问卷 专家咨询问卷包括：①专家邀请函；②专家一般情况调查表；③量表主体部分，由NB 病人CISC‐KAPS 条目及其分值组成，请专家依据条目重要性采用Likert 5 级评分法做出判断，从“很不重要”到“非常重要”依次计1～5 分，每个条目均留有空白栏及备注，供专家填写修改意见；④专家对该领域的熟悉程度及判断依据。

1.2.3 遴选咨询专家 选取我国10 所三级甲等综合医院的12 名专家作为咨询对象。纳入标准：①在相关科室（如康复科、泌尿外科、神经内科、神经外科、骨科）工作10 年及以上，在NB 领域积累了丰富的实践经验；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④重视并积极参与本研究。

1.2.4 进行专家咨询 共进行2 轮专家咨询，量表通过电子邮件或纸质量表分发。2 轮量表发放时间间隔2 个月。根据项目筛选标准（项目保留标准：重要性评分≥3.5 分，且变异系数<0.25[20]），同时结合专家建议，经课题小组成员讨论后对条目进行修改、删除或者增加。

1.3 预调查 招募来自南方医科大学深圳医院的15例NB 病人。向病人简单解释调查目的、方法及注意事项后，要求病人完成调查，其间与病人确认以下问题：量表相关性、难易程度、准确性、是否有歧义以及是否有更好的表达方式。调查结果显示：病人认为所有条目都与研究目的相关，没有排除条目或增加新条目的建议。对部分陈述模糊的条目予以修改。

1.4 专家再次对量表有效性进行评估 12 名专家对量表内容进行再评估，要求专家使用Likert 4 级评分法评定条目的相关性、清晰度和简易程度，以此确定量表内容的有效性，计算量表水平的内容效度指数（S‐CVI）和 条 目 水 平 的 内 容 效 度 指 数（I‐CVI）。

1.5 正式调查

1.5.1 调查对象 于2019 年1 月—2019 年4 月采用方便抽样法抽取南方医科大学深圳医院、深圳龙城医院、绵阳市中心医院、连云港市第一人民医院、襄阳市中心医院、粤北人民医院、海口市人民医院、中国科技大学附属第一医院8 所医院的172 例NB 病人进行正式调查。纳入标准：①年龄为18～65 岁；②具备正常听、读、写、说中文的能力；③愿意参与并积极配合本研究。排除标准：存在精神疾患或认知障碍。2 周后，从172例NB 病人中抽取30 例病人再次进行调查，计算量表重测信度。研究人员告知调查对象本研究的目的，并让病人签署知情同意书。本研究获得南方医科大学深圳医院伦理委员会审查批准（伦理审查编号：NYSZYYEC20180002）及各参与医院的伦理认可。

1.5.2 样本量估算 基于肯德尔样本估算方法，样本量应为量表总条目数的5～10 倍[21]。本研究经专家咨询后量表共包括24 个条目，考虑到10%的无效量，最终确定最小样本量为134 例，为提高结果的稳定性和可靠性，在考虑研究可行性同时适当增加样本量。

1.5.3 资料收集 用网络调查法结合现场问卷调查法对符合纳入标准的病人进行调查。网络版问卷由各医院经过统一培训的医院负责人负责发放，通过后台设置防重复填写，并自动剔除答题时间少于240 s 的问卷。为提高病人积极性及问卷质量，病人作答后发送5 元小红包。纸质版问卷由经过统一培训的调查员发放，由调查人员向病人说明调查目的、量表维度、条目及各条目赋值代表的意义，采用不记名方式填写，填写完毕当场检查其是否有漏填、错填并经核实后予以补充、纠正。整理、分析资料过程中对数据进行查错、补漏及逻辑检查。共发放问卷172份，回收有效问卷158 份，问卷有效回收率为91.86%。

1.6 统计学方法 采用Excel 2003 进行双人数据录入，采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。专家一般资料采用频数及百分数（%）描述。根据项目分析法、因子分析法筛选条目；采用内容效度、探索性因子分析、Pearson 相关性分析检验量表效度；采用Cronbach′s α系数、重测信度、分半信度检验量表的信度。

2 结果

2.1 专家咨询结果 第1 轮专家咨询发放问卷12 份，回收有效咨询问卷11 份，有效回收率为91.667%；第2轮专家咨询发放问卷12 份，回收有效咨询问卷10 份，有效回收率为83.333%，说明专家积极性高。专家基本情况见表1。2 轮专家权威系数分别是0.877 和0.849，均>0.7，提示专家权威程度较高，咨询结果可靠。

表1 专家基本情况 单位：人

2.2 量表的项目分析 2 轮专家咨询后，按指标筛选标准删除、合并或调整条目。删除14 个条目，增加1个条目，合并1 个条目，修改4 个条目。采用极端组法对剩余的24 个条目的鉴别度进行检验。①计算调查对象在量表条目的得分，将得分由高到低进行排序后选取前27%与后27%作为高分组和低分组；②采用独立样本t 检验比较高分组和低分组条目得分均数差异的显著性，若P<0.05，说明条目有较好的区分度，予以保留。经检验，条目5、条目12、条目14 未达到显著水平（P>0.05），予以删除。量表其他各条目t 值为3.912～11.360(均P<0.05)，故进入下一步的分析。

2.3 量表效度检验

2.3.1 内容效度分析 12 名专家对量表内容进行再评估，结果显示S‐CVI为0.888，I‐CVI为0.846～1.000。

2.3.2 结构效度分析 探索性因子分析用于检查项目之间的相互关系，并对相互关联的项目进行分类[22]。因子分析时，以特征值>1 作为公因子提取标准，通过变异最大正交旋转得出各公因子的因子负荷，因子负荷>0.4 的条目提取到该公因子中[23]。将保留的21 个条目进行探索性因子分析，结果显示：KMO 值为0.927，Bartlett′s 球形检验值为1 851.122[自由度(df)=171,P<0.001],说明适合进行因子分析。条目6、条目18 因子载荷率<0.4，予以删除。删除条目后，KMO 值为0.927，Bartlett′s球形检验值为1 734.075（df=171,P<0.001）。采用主成分分析法，提取特征值>1 的公因子3 个，分别命名为知识、态度、行为，累计方差贡献率为63.275%。旋转后各条目载荷因子见表2。最终量表因子碎石图见图1。

表2 NB 病人的CISC‐KAPS 探索性因子分析结果

图1 CISC‐KAPS 因子分析陡阶检验碎石图

2.3.3 相关性分析 量表各因子得分与总量表得分的相关系数分别为0.866，0.892，0.677，各因子得分之间的相关系数为0.439～0.668，均具有统计学意义（P<0.001）。见表3。

表3 量表Pearson 相关分析结果(r 值)

2.4 量 表 信 度 检 验 总 量 表Cronbach′s α 系 数 为0.937，3 个 因 子 的Cronbach′s α 系 数 为0.876，0.891，0.889。总量表分半信度为0.897，3 个因子的分半信度为0.838，0.859，0.878。总量表重测信度为0.904,3 个因子的重测信度为0.863，0.842，0.889，均具有统计学意义（P<0.001）。见表4。

表4 量表Cronbach′s α 系数、分半信度、重测信度

3 讨论

3.1 编制NB 病人CISC‐KAPS 的意义 病人在自身慢性疾病管理中发挥着重要作用，在全球范围内，以医护人员为主导、个体被动接受的卫生保健模式正逐渐转变为以服务对象为中心、提高个体健康自我管理能力、使双方共同参与的现代卫生保健模式[24‐25]。病人不了解CISC 相关知识、消极态度是病人接受、学习、坚持CISC 的最大阻碍。20 世纪60 年代有学者提出一种健康行为改变理论——KAP 理论[26]，该理论认为知识、态度和行为之间存在渐进关系，知识是行为改变的基础，信念和态度是行为改变的驱动力。该理论的应用对提高病人疾病管理能力具有重要意义，许多研究者基于KAP 理论开发了评价认知行为水平的工具[27‐29]，为了解某领域的现况、评估学习需求和检验健康教育效果提供了依据。但是，尚未检索到针对NB病人的CISC‐KAPS。因此，本研究就此方面进行了研究，制定出包括3个维度、19个条目的NB病人CISC‐KAPS，并对其进行了信度效度检验，旨在帮助医护人员了解NB 病人的CISC 知识、态度和行为水平，使其能采用具有针对性的健康教育工具，制定有效的健康教育策略；同时也为了解NB 病人的CISC 知识、态度、行为水平，提高病人CISC 依从性提供依据。

3.2 NB 病人CISC‐KAPS 的科学性 本研究以知信行理论为框架，通过文献检索，参考国内外相关指南[5,30]，经过课题小组多次讨论，形成了NB病人CISC‐KAPS的38 个条目。通过邀请熟悉该专业领域并具有丰富临床经验的专家进行2 轮专家咨询，根据专家意见反复修订，选取15 例NB 病人对条目的表述、理解进行测试，拟定包括24个条目的NB 病人CISC‐KAPS，其条目表述通俗易懂，内容科学、可行。编制高质量量表的前提是条目筛选。量表条目筛选的方法很多，运用较普遍的方法包括因子分析法、项目分析法、相关系数法、Cronbach′s α 系数法等[31]。本研究综合运用这些方法对初步拟定的NB 病人CISC‐KAPS 进行条目筛选，尽量避免单一取舍条目造成的偏差，有利于保证条目的代表性、独立性、敏感性和一致性。量表项目分析结果显示，条目5、条目12、条目14 未达到显著水平（P>0.05）。因子分析结果显示，条目6、条目18 因子载荷率<0.4，予以删除，从而简化了量表，并提高了量表信效度。

3.3 量表的信效度评价

3.3.1 量表的效度评价 效度检验评价量表的准确度、有效性和正确性，反映实际测量结果与预想结果的符合程度[32]。本研究制定的NB 病人CISC‐KAPS 可以很好地反映NB 病人CISC 的知识、态度、行为水平。首先，本研究中，量表I‐CVI 为0.846～1.000，S‐CVI 为0.888，符合I‐CVI>0.78，S‐CVI>0.80 的标准[33]，说明量表内容效度较好。其次，本研究探索性因子分析提取的3 个公因子（知识、态度、行为）与KAP 理论相一致，且提取的3 个因公子累计方差贡献率为63.275%，高于50%的标准。所有因子负荷均>0.4，表明公因子和条目之间存在密切关系[34]。此外，3 个因子得分与总量表得分的相关系数为0.866，0.892，0.677，各因子得分之间的相关系数为0.439～0.668，各因子得分之间的相关系数低于因子得分与总量表得分的相关系数，说明NB 病人CISC‐KAPS 的3 个维度之间不相互重合，能从不同方面反映NB 病人对CISC 的知识、态度、行为水平，具有较好的结构效度。

3.3.2 量表的信度评价 信度检验可评价该量表的精确性、稳定性和一致性，即测量过程中随机误差造成的测定值的变异程度[35]。本研究采用Cronbach′s α 系数、分半信度、重测信度对量表的信度进行评价。一般认为Cronbach′s α 系数、分半信度系数>0.8 为较好[36]。本研究中总量表的Cronbach′s α 系数为0.937，3 个因子的Cronbach′s α 系数分别为0.876，0.891 和0.889，表明量表内部一致性较好。总量表分半信度为0.897，3 个因子的分半信度分别为0.838，0.859，0.878，说明各条目之间内在相关性较好。2 周后总量表的重测信度为0.904，3 个维度重测信度分别为0.863，0.842，0.889，表明量表有较好的稳定性。

4 小结

NB 病人CISC‐KAPS 是以行为改变理论知信行作为理论框架，通过文献分析、专家咨询、条目筛选以及信效度检验步骤设计而形成。量表分为3 个维度，共19个条目，具有较好的信效度。NB病人CISC‐KAPS是一个科学、可靠的工具，但也有一定的局限性，首先，由于目前没有发现与NB 病人CISC‐KAPS 非常相似的调查表，因此无法分析量表效标效度；其次，样本量无法随机分成两部分同时进行探索性因子分析和验证性因子分析。