肖淑立，林慧君，李清月，项 梅

海南省人民医院,海南570311

脑卒中是我国乃至全世界的常见致命性疾病之一，和恶性肿瘤及缺血性心脏病并称为常见三大致死疾病，根据发病机理可被划分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中[1‐2]。缺血性脑卒中即脑梗死，病人生理表现为短时间出现的脑动脉血流中断，进而导致脑组织缺血、缺氧性坏死，严重损害病人神经功能[3]。现代医学证明，病人脑组织供血中断6 s 以上即可出现意识丧失；而病人脑组织供血中断超过5 min，脑组织神经元就会出现不可逆损伤，甚至导致生命危险[4]。已有病理生理学证明，脑梗死会最先发生在病人缺血最严重部位，然后逐渐向周围蔓延并形成缺血中心区及缺血半暗带[5]。而及时建立侧支循环或使血管再通则有助于在短时间内恢复缺血半暗带及部分损伤脑组织功能。溶栓治疗是早期治疗脑梗死的方式之一，其以效果佳、见效快、治疗时间短、创伤小、操作方便等优点，在临床得以广泛应用[6]。阿替普酶作为二代溶栓代表性药物，也是首个基因重组溶栓药物，可通过纤维蛋白选择性结合后激活纤维酶原，生成纤溶酶并作用于血栓上使其溶解。预见性护理是护士运用护理程序对病人进行全面、综合的分析和判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时、有效的护理措施，将预见性护理运用于病人中[7]，有助于提高护理质量，进一步促进病人康复。本研究以脑梗死病人为研究对象，在阿替普酶静脉溶栓的基础上对其实施预见性护理，旨在为临床制定脑梗死病人最佳治疗、护理策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年2 月—2019 年4 月在我院神经介入科就诊的84 例脑梗死病人作为研究对象。纳入标准：①发病到就诊时间在4.5 h 以内；②年龄为18～80 岁；③经过临床综合诊断，判定为脑梗死，经过电子计算机断层扫描（CT）检查结果除脑出血外，没有显著或大面积脑梗死影像学早期征象；④脑功能出现损害的体征持续时间在1 h 以上；⑤改良Rankin 量表（mRS）≥4 分；⑥与病人或病人家属充分协商后，病人同意配合此次研究，并签署相应的知情同意书。排除标准：①存在颅内出血史；②口服抗凝药物或者2 d 内使用过肝素但是活化部分凝血活酶时间（APTT）处于正常范围；③临床神经功能缺损在短时间内能够自行恢复或者损伤较轻；④发病前2 周接受过重大手术，发病前3 周有尿道或胃肠道出血，发病前3 个月有头部外伤史等；⑤合并有其他严重终末期疾病，经过综合分析，发现其治疗风险远大于获益。按照治疗方案将病人分为试验组和对照组，每组42 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组给予常规治疗联合传统护理，试验组在对照组治疗基础上给予阿替普酶药物静脉溶栓联合预见性护理。

1.2.1 对照组 ①治疗方案：给予病人补液、脱水、降颅压等治疗措施。②护理措施：在治疗过程中持续关注病人各项生命体征，并同步调节血压、血脂和血糖，始终保持病人体内水电解质平衡，给予病人日常照护并根据医嘱用药。

1.2.2 试验组 ①治疗方案：在对照组治疗方案基础上，于入院治疗时给予病人0.9 mg/kg 阿替普酶+50 mL 生理盐水，阿替普酶最大剂量<90 mg。具体给药方案为取10%的溶液1 min 内静脉注射，剩余剂量在1 h 内以微量泵泵入。静脉溶栓治疗前，须做好相应准备工作，确保病人血氧饱和度>94%，如心电图检查发现病人患有心肌缺血等病变，考虑给予相应药物治疗，其间注意所选药物切勿增加病人心脏负担。静脉溶栓治疗过程中详细记录病人各项临床症状，包括静脉溶栓治疗开始时间、结束时间以及治疗过程中病人症状表现，如出现恶心、呕吐、剧烈头痛、剧烈血压变化、失去意识、严重心律失常等不良反应，需立即停止溶栓并进行头颅CT、心电图等检查。溶栓治疗后2 h，密切关注病人各项生命体征，重点监测血压，每15 min 监测1次病人血压。溶栓治疗后24 h 完善病人CT 检查及磁共振成像（MRI）检查，必要时进行磁共振血管造影（MRA）及非创伤性血管成像技术（CTA）检查，如发现病人存在颅内出血，及时进行治疗，并注意改善脑循环、进行抗动脉硬化等多种常规治疗。②护理措施：护理人员在护理过程中和病人进行积极、主动的沟通，对病人和家属心理状态进行评估，并给予其足够的理解和支持，向病人做好治疗相关解释工作，给予其精神支持。在病人住院治疗过程中，多次进行病人病情评估，根据病人生命体征变化分析病人病情变化，特别是对可能出现的异常情况要予以重视。鉴于病人采用静脉溶栓治疗方式，需在治疗前检查相关工作是否准备完毕，包括治疗所需药物及协助病人进行血样采集和开通静脉通路等，保证病人在规定时间内完成溶栓治疗。提前预防病人可能出现的并发症，重视出血情况。如病人需要接受长期输液治疗，则使用静脉留置针。观察病人体征，特别关注病人恶心、头痛以及呕吐等并发症发生情况。脑梗死病人通常需要长期卧床，在一定程度上缺乏自理能力，因而需为病人准备气垫床。为进一步避免病人出现压疮，2 h 至少协助病人翻身1次，在病人易发生压疮的部位贴泡沫敷料。为病人提供丰富的饮食以提高病人抵抗力。部分脑梗死病人可能出现吞咽障碍，吞咽过程中可能出现误吸，进而导致肺部感染，故在病人进食时需协助其取合适体位，采用合适的进食方法，并关注病人进食过程是否发生呛咳、误吸等。

1.3 评价指标 ①神经功能恢复情况：于入院时、溶栓治疗后24 h 及出院时采用mRS 对病人进行评价，该量表包括5 个维度，总分20 分，得分越高表示神经功能越差[8]。于病人出院时对病人治疗效果进行评价，如病人mRS 得分与入院时比较减少91% 及以上为痊愈，减少46%～90%为显著，减少18%～45%为进步，减少17%及以下为无变化，增加为恶化。其中痊愈、显著、进步均视为有效。②日常生活能力：于溶栓治疗后7 d、30 d 和90 d 采用巴氏指数(BI)对病人进行评价。该量表共10 个项目，总分0～100 分，0～40 分为重度依赖，41～60 分为中度依赖，61～99 分为轻度依赖，100分为无须依赖[9]。③并发症发生情况：于治疗后3 个月对病人并发症发生情况进行调查，本研究并发症以常见临床并发症为主，包括肺部感染、深静脉血栓、出血以及口腔感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人神经功能恢复情况比较（见表2、表3）

表2 两组病人神经功能得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人神经功能得分比较（±s） 单位：分

注：F 时间=56.193,P 时间<0.001；F 分组=2.612,P 分组=0.113；F 交互=6.398,P 交互=0.002。

组别对照组试验组出院时10.44±1.42 5.21±1.59例数42 42入院时14.37±1.32 14.07±0.83溶栓治疗后24 h 12.96±1.18 9.32±1.28

表3 两组病人神经功能治疗效果比较 单位：例

2.2 两组病人日常生活能力比较（见表4）

表4 两组病人BI 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人BI 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组P例数42 42溶栓治疗后7 d 34.94±12.83 47.16±14.23 0.031溶栓治疗后30 d 44.11±14.05 58.19±15.03 0.018溶栓治疗后90 d 50.86±13.18 67.25±17.55 0.002

2.3 两组病人并发症发生情况比较（见表5）

表5 两组病人并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

3.1 脑梗死病人发病机制 脑梗死病人病死率和致残率相对较高，是目前医疗临床工作的重点关注对象之一。缺血性脑卒中是血栓所致的脑梗死[10]。脑局部血栓形成是非常复杂的病理生理过程，病人早期一般存在动脉粥样硬化，随着病情加重，病人体内血管损伤程度逐渐加重，以动脉壁为主的内膜损伤使血流动力学改变，导致血管内血小板出现沉淀、黏附、聚集等情况，导致动脉血栓形成，动脉管腔变窄，严重时甚至会发生闭塞。急慢性心房颤动病人出现脑栓塞的可能性较大，主要是由于心源性栓子脱落导致动脉急性闭塞。当出现急性血管闭塞时，脑组织会因为供血量急剧下降而缺氧，细胞膜外离子因为神经细胞膜去极化而出现平衡紊乱，最终产生各种蛋白水解自由基，对神经组织造成损害[11]。血流中断引起的脑细胞坏死是动态过程，已有研究显示：当基础供血量降低为30%左右时脑细胞仍然在持续耗氧，即便存在血液供应减少的情况，也不会到达完全不可逆的坏死水平。此时只要及时恢复脑血流就可能恢复因缺血损伤的神经功能。早期静脉溶栓就是溶解闭塞血管的血栓以恢复脑组织供血、供氧，其可以防止缺血坏死程度进一步加重，从而为病人恢复神经功能提供一定的条件[12‐13]。

3.2 阿替普酶静脉溶栓在脑梗死病人中的治疗效果 血液具有很好的流动性，这是由于血液中同时存在凝血因子及抗凝血因子，二者之间相互制约，彼此形成一个平衡状态。血栓形成会打破这种平衡。而溶栓治疗通过向机体输入大量纤溶酶原激活物，启动纤溶系统，能够加强酶促反应，致使血栓中纤维蛋白逐渐裂解。目前，最常用的溶栓药物主要分为两大类，一种是定向性纤溶药，另一种是非定向性纤溶药[14]。阿替普酶属于定向性纤溶药，其作为缺血性脑卒中的治疗方法，已在美国、加拿大、欧盟等国家获得A 级推荐。本研究显示：与传统治疗方案相比，使用阿替普酶静脉溶栓能够取得更好的治疗效果，病人治疗24 h 后mRS 评分显著下降；出院时，使用阿替普酶静脉溶栓的病人治疗效果优于采用传统治疗方案的病人，其治疗有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。提示作为一种介入治疗技术，使用阿替普酶静脉溶栓对血管闭塞部位实现碎栓，恢复血管部分供血功能具有积极作用。

3.3 预见性护理在脑梗死病人中的应用效果 多数脑梗死病人生活能力显著下降，会出现长期卧床治疗的情况，临床治疗过程中需要加强对病人生命体征的观察。将阿替普酶静脉溶栓应用于脑梗死病人能够提高病人治疗效果，将其与预见性护理联合实施，有利于及时消除危险因素，有效减少可能出现的不良情况[15]。本研究显示：预见性护理联合阿替普酶静脉溶栓后，病人日常生活能力改善，其与常规治疗联合传统护理模式相比，病人BI 得分及并发症发生情况差异均有统计学意义（P<0.05）。预见性护理对促进病人康复，提高治疗效果具有一定意义，但在开展时也应注意，其对护理人员要求较高，护理人员必须有较强的预见性意识，能够突破传统被动护理模式，转变为主动性护理服务，能够有效发现病人可能出现的问题并提前进行干预。在阿替普酶静脉溶栓治疗中护理人员需要对病人状态进行实时动态评估，遵医嘱开展对病人的相关护理工作，尽可能减少溶栓治疗所需时间，避免脑部坏死区域扩大，改善病人预后[16‐17]。

总之，与常规治疗联合传统护理相比，阿替普酶静脉溶栓联合预见性护理有利于促进病人神经功能恢复，提高病人日常生活能力，减少病人并发症发生。