林阳彦 邱春明 杨勇 孙灿标 张国飞

南方医科大学南海医院泌尿外科（广东佛山528244）

经尿道双极等离子前列腺电切术（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）是外科治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的黄金标准［1］，但该术式存在腺体切除残留［2］、出血多［3］、前列腺增生复发导致出现下尿路症状［4］、甚至需再次手术［5］等缺点。近年来，经尿道前列腺剜除术（transurethral enucleation of pros⁃tate，PKEP）被广泛应用，相比于PKRP，PKEP 术式较难掌握，但其可解剖性完整剜除、切除增生的前列腺腺体组织，研究证实其出血量少、手术时间短、安全性高［6］，但也有报道PKEP 术后短暂性尿失禁发生率较PKRP 高［7］，甚至出现永久性尿失禁病例［8］。因此，PKEP 的安全性存在争议，需要进一步验证。

本团队在PKEP 的基础上，开展了保留前叶的PKEP 手术方式，并与接受PKRP 术式的前列腺增生患者进行短期比较，研究显示保留前叶PKEP 效果良好，无永久性尿失禁发生，且短暂性尿失禁的发生率与PKRP 相当［9］，但尚缺乏中长期疗效观察。因此，本研究对两种术式患者展开扩大样本量的5年随访，以期探讨保留前叶PKEP 的疗效、安全性和手术并发症，为保留前叶PKEP 的手术方式提供理论依据和循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年3月至2015年5月收治的100 例BPH 患者，随机平均分组，50 例行经尿道前列腺电切术（PKRP 组），50 例行保留前叶经尿道前列剜除术（PKEP 组）。PKRP 组年龄（75.2 ± 6.5）岁，前列腺体积（68.4 ± 6.5）mL，PKEP组年龄（74.8±7.1）岁，前列腺体积（69.3±6.2）mL，两组患者年龄、前列腺体积比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 病例入选标准（1）符合前列腺增生诊断，排除尿道狭窄、膀胱颈挛缩、合并膀胱结石、小容量膀胱、逼尿肌无力等；（2）排除前列腺癌或合并前列腺癌；（3）具备前列腺增生手术治疗指征；（4）无尚未控制严重泌尿系感染；（5）无严重心肺脑、肝肾功能或凝血功能异常及其他影响手术的全身性疾病。

1.3 手术方式患者均取膀胱截石位，连续灌洗压力为50～80 cmH2O。PKRP 组先切除中叶，再切除左右侧叶，最后修整前列腺尖部及创面。PKEP 组在精阜前切开中叶黏膜，准确寻找外科包膜层面，在乏血管层面剥离剜除中叶然后切除；观察左右侧叶夹角及前叶（图1），在大约2 点及10 点处分别自膀胱颈口纵行向精阜平面、稍斜向下切两道标注沟，避免损伤括约肌，将两侧叶沿外科包膜层面剥离剜除至两侧标注沟，保留5 点及7 点处与膀胱颈相连。术中边分离边止血，快速切除剜除后基本无血供增生腺体，最后修整5 点及7 点膀胱颈部，保留前叶组织（图2）。彻底止血，留置三腔导尿管，生理盐水持续冲洗。

图1 术前前叶组织Fig.1 Anterior lobe before operation

图2 术后前叶组织Fig.2 Anterior lobe after operation

1.4 观察指标术中指标包括手术时间、术中出血量、切除前列腺组织重量；术后指标包括3 个月、6个月和1、3、5年国际前列腺症状评分（I⁃PSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax）的差异；手术并发症包括电切综合征（transurethral resection of the prostate syndrome，TURS）、继发性出血、暂时性尿失禁、永久性尿失禁、尿道狭窄等。

1.5 统计学方法统计软件为IBM SPSS 23.0，计量资料以（）表示，各项指标方差均齐性，采用两独立样本的t检验。各项指标术前与术后的比较采用重复测量的方差分析，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较PKEP 组与PKRP组相比，手术时间缩短、术中出血量减少、切除前列腺组织重量更大，总体术中指标均优于PKRP 组（表1）。

2.2 术后并发症PKRP 组出现并发症6 例，分别是继发性出血4 例，暂时性尿失禁2 例，并发症总发生率为12.0%；PKEP 组出现并发症2 例，为暂时性尿失禁2 例，分别在拔除尿管后2 周及4 周恢复，无继发性出血，并发症总发生率为4.0%；两组均无发生TURS 及永久性尿失禁。见表2。

2.3 术后疗效评价2组患者术前IPSS、QOL、RUV、Qmax 值比较差异均无统计学意义（均P> 0.05）。2 组患者术前和术后各时段的IPSS、QOL、RUV、Qmax值比较差异均有统计学意义（P<0.001）。2组患者术后3 个月、6 个月、1年IPSS、RUV、QOL 值比较差异无统计学意义（P>0.05）。2 组患者术后3、5年IPSS、RUV、QOL值比较差异有统计学意义（P<0.05），PKEP组优于PKRP组。2组患者术后3个月、6 个月、1、3、5年Qmax 值比较差异有统计学意义（P<0.05），PKEP组优于PKRP组。

表1 两组术式患者术中各指标比较Tab.1 Comparison of Intraoperative Indexes between the two groups of patients ±s

表1 两组术式患者术中各指标比较Tab.1 Comparison of Intraoperative Indexes between the two groups of patients ±s

组别PKRP 组PKEP 组t 值P 值术中指标手术时间（min）54.3±7.0 43.6±4.2 3.820<0.001术中出血量（mL）115.2±25.1 85.6±22.3 5.630<0.001切除前列腺组织重量（g）32.4±10.2 43.2±14.5 6.784<0.001

组内比较，PKRP 组术后3 个月、6 个月、1年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比较差异无统计学意义（P>0.05），3、5年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比较差异有统计学意义（P<0.05）；PKEP 组术后3 个月、6 个月、1、3、5年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2 两组患者术后并发症发生率比较Tab.2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups例

表3 两组患者术前各指标和术后重复测量分析比较Tab.3 Analysis and comparison of preoperative and postoperative repeated measurements between the two groups±s

表3 两组患者术前各指标和术后重复测量分析比较Tab.3 Analysis and comparison of preoperative and postoperative repeated measurements between the two groups±s

指标 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后1年 术后3年 术后5年P 值各项I⁃PSS（分）PKRP PKEP t/F 值P 值QOL（分）PKRP PKEP t/F 值P 值RUV（mL）PKRP PKEP t/F 值P 值Qmax（mL/S）PKRP PKEP t/F 值P 值24.6±4.6 25.9±5.1 0.362 0.720 3.7±1.1 3.6±1.2 0.107 0.920 89.0±40.3 92.2±57.0 0.356 0.723 5.3±2.5 5.5±2.2 0.280 0.780 7.2±2.1 7.3±2.2 0.412 0.681 0.7±0.5 0.7±0.4 0.385 0.701 6.5±4.5 6.3±5.0 0.364 0.717 20.0±2.1 23.1±2.8 2.218 0.029 7.4±2.4 7.3±2.5 0.480 0.632 0.7±0.3 0.7±0.2 0.420 0.680 6.8±4.2 6.2±4.8 0.380 0.705 20.3±2.5 23.4±2.3 2.380 0.019 7.3±2.1 7.2±3.0 0.475 0.636 0.8±0.4 0.7±0.3 0.562 0.580 6.6±4.3 6.3±3.8 0.418 0.677 19.6±2.7 22.9±2.6 3.560 0.001 9.0±3.5 7.4±2.8 2.320 0.022 1.5±0.8 0.8±0.4 2.140 0.034 15.5±5.0 6.5±4.2 5.360<0.001 16.2±2.1 22.7±3.0 4.744<0.001 11.8±3.8 7.3±2.1 2.640 0.009 2.4±0.6 0.8±0.3 4.220<0.001 18.1±7.8 7.0±4.1 6.836<0.001 14.1±3.0 22.8±2.8 8.364<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 讨论

随着我国人口的老龄化，良性前列腺增生（BPH）的发病率逐步升高。BPH 的常规术式为PKRP，但该术式存在腺体切除不足、出血量多、腺体增生复发再次引起下尿路症状、甚至需再次手术等缺点。近年来，PKEP 被广泛应用，在外科包膜层面解剖性分离增生腺体，可完整切除增生腺体组织，边分离边止血，充分控制血供后切除腺体，出血量少，手术时间短、安全性高，可理想解决经尿道前列腺电切术的问题。因此，有学者提出，传统PKRP 不应再是前列腺增生腔内治疗的常规方案，PKEP 具有显著的优势。但近年来也有报道指出PKEP 术后短暂性尿失禁发生率比PKRP 高，亦出现了永久性尿失禁病例，且掌握该术式难度较大，学习曲线较长，因此探索改进PKEP 手术方式以保护控尿能力及预防尿失禁是当前前列腺增生手术迫在眉睫的问题。本团队在PKEP 的基础上，开展了保留前叶的PKEP 手术方式，并与接受PKRP 术式的前列腺增生患者进行短期比较，发现保留前叶PKEP 效果良好，无永久性尿失禁发生，且短暂性尿失禁的发生率与PKRP 相当，手术时间缩短、出血量减少、并发症少，更为安全，随访3 个月PKEP 组解除梗阻疗效优于PKRP 组。本研究纳入了更多患者，进行了两组患者5年随访的疗效对比评价，进一步证实了保留前叶的PKEP 术式的疗效及安全性，为保留前叶PKEP 的手术方式提供理论依据和循证医学证据。

BPH 手术治疗的主要评价指标有术中指标、并发症和各疗效评价评分。术中指标包括最重要的手术时间、术中出血量和切除前列腺组织重量。传统的PKRP 在切除前列腺较大时，存在手术时间过长、出血量大及前列腺组织切除不足导致复发等问题。而PKEP 是在前列腺外科包膜与腺体间乏血管层面进行剜除［10-12］，该层面血管少，血管清晰，剜除时边剥离边止血，止血确切，视野清楚，完全剜除后再快速切除无血供腺体，减少止血步骤，缩短出血时间和手术时间，术后继发性出血发生率也减少。本研究采用了保留前叶的PKEP，与PKRP 对比，手术时间更短、术中出血量更少、切除前列腺组织重量更大，差异均具有统计学意义（P<0.001），说明保留前叶的PKEP 与PKEP 类似，较PKRP 具有明显的优势。

电切综合征、继发性出血、尿失禁、尿道狭窄是BPH 患者术后常见的并发症［13-15］。近年来也有报道指出PKEP 术后短暂性尿失禁发生率比PKRP高，亦出现了永久性尿失禁病例。本研究中保留前叶的PKEP，与PKRP 相比，PKRP 组出现并发症6 例，其中继发性出血4 例、暂时性尿失禁2 例，并发症总发生率为12.0%；PKEP 组出现并发症2 例，均为暂时性尿失禁，分别在拔除尿管后2 周及4 周恢复，无继发性出血，并发症总发生率为4.0%；两组均无发生TURS 及永久性尿失禁。尿失禁是前列腺电切术严重并发症［16］，近来对男性的控尿解剖学研究发现，前列腺前叶属于尿控结构［17-19］，大部分为前纤维肌肉基质区，它是由混杂有纤维成分的肌组织构成，上部的肌成分主要为平滑肌，是膀胧颈的逼尿肌向下至精阜水平的延续；下部的肌成分主要为横纹肌，是尿道膜部的横纹肌向上的延续。前纤维肌肉基质区在前列腺的前外侧部形成一个相当厚的屏障，上厚下薄，随着年龄增大则逐渐变薄。男性尿道括约肌从膀胱颈口水平以下延伸至尿道球部，为括约肌复合体，在精阜水平以上紧贴前列腺腹侧呈半月形，然后向精阜延续并逐渐增厚，在近前列腺尖水平处最厚，呈环形环绕精阜，在精阜水平以下呈马蹄形，至尿道球部近端又以半月形状终止，与会阴中心腱融合［20］。在前列腺电切术中，保护尿道括约肌复合体及精阜以下的Ω形括约肌非常重要。术中保留前叶，一方面可以保护半月形尿控括约肌复合体，另一方面避免剜除过程中过多牵拉和撕脱尿道外括约肌和尿道黏膜，有效保留前列腺尿道的长度［21-22］，利于维持膀胱颈部形态，利于维持尿控括约肌复合体的延续形态结构及膀胱⁃前列腺⁃尿道生理角度，同时可保留尿道移行上皮组织，有利于术后恢复，降低尿失禁风险。

在避免尿道狭窄方面经验，应注意以下情况：（1）如存在尿道狭窄或尿道管腔细，强行进镜易撕裂尿道黏膜及肌肉，导致尿道狭窄，可先行膀胱造瘘，使用电切镜内鞘进行手术，或停止手术留置尿管扩张尿道后择期手术；（2）前列腺剜除术可顺利将增生腺体组织与精阜处周围环状尿道括约肌及尿道黏膜分离，应避免电切及电凝精阜处周围环状尿道括约肌及尿道黏膜，利于保护尿道弹性，避免瘢痕形成导致尿道狭窄，同时利于保护尿道括约肌，避免尿失禁。本医疗组采取保留前叶的PKEP，与PKRP 相比，保留前叶的PKEP 手术并发症少，安全性更高，短暂性尿失禁与PKRP 组相当，较之前报道PKEP 手术方式可能具有较好的改进。

手术治疗BPH 的原理为切除导致梗阻的增生前列腺组织，手术的近期疗效取决于解除膀胱流出道梗阻程度，远期疗效取决于切除增生前列腺组织的彻底性。本研究显示两组患者术前和术后各时段的IPSS、QOL、RUV、Qmax 值比较差异均有统计学意义（P<0.001），表明两组患者排尿症状情况术后与术前比较均有改善。两组术后3 个月、半年、1年IPSS、RUV、QOL 值比较差异无统计学意义（P>0.05），术后3年、5年比较差异有统计学意义（P< 0.05），PKEP 组优于PKRP 组。两组患者术后各时段Qmax 值比较差异均有统计学意义（P<0.05），PKEP组优于PKRP组。组内比较，PKRP组术后3 个月、半年、1年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比较差异无统计学意义（P>0.05），3、5年比较差异有统计学意义（P< 0.05），IPSS、QOL、RUV 值逐步增大，Qmax 值逐步减小；PKEP 组术后3 个月、半年、1年、3年、5年IPSS、QOL 值、RUV、Qmax 值比较差异无统计学意义（P> 0.05）。表明术后3 个月、半年、1年2 组患者IPSS、QOL、RUV 疗效相 似，但3年 及5年PKEP 组优 于PKRP 组，且PKEP 组疗效稳定，PKRP 组3年及5年疗效下降。Qmax 方面PKEP 组优于PKRP 组，且PKEP 组疗效稳定，PKRP 组3年及5年较前逐步下降。说明PKEP 组在解除膀胱流出道梗阻及下尿路症状疗效优于PKRP 组，且PKEP 组疗效稳定，PKRP组疗效下降。根据MCNEAL［23］的前列腺分区，前叶来源于尿道周围腺体，其在尿道起始部与增生腺体两侧叶前上部形成的夹角区域，该区域菲薄，大部分为前纤维肌肉基质区，甚至无增生腺体覆盖。保留前叶前列腺剜除术可彻底剜除中叶及两侧叶，腺体残留极少，复发概率减少，因此解除排尿梗阻及下尿路症状效果优于经尿道前列腺电切术，且疗效稳定，无增生复发。5年中远期随访表明保留前叶经尿道前列腺剜除术疗效优异且稳定。

综上所述，5年中远期随访显示保留前叶经尿道前列腺剜除术是治疗BPH 有效的治疗手段，手术时间短、出血及并发症少，降低尿失禁风险，安全有效，解除排尿梗阻及下尿路症状疗效明显及稳定，无复发。该术式简化前列腺剜除术步骤，降低操作难度，缩短学习时间，具有良好的应用前景。