黄幸，孔乔，周雨帆，曹云，李晓琳，徐敏杰，常静玲

北京中医药大学东直门医院，北京100700

卒中发病率逐年增加，是患者发生死亡和残障的主要原因［1］，失语症是其最常见的认知障碍之一［2］，体现在患者的理解、表达、复述等语言功能方面的障碍。中医药已应用于治疗卒中后失语（post-stroke aphasia，PSA）［3］。纵观发表在国内的中药治疗PSA临床疗效文章，其随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）文献质量参差不齐，为了获取最佳证据，本研究用系统评价方法对中药治疗PSA的RCT文献进行科学分析，对其疗效及语言功能改善方面综合评价，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料检索PubMed、Cochrane、维普数据库、万方数据库、中国知网数据库中已发表的论文。采用主题词与自由词交叉检索，检索词:“中药”“中风”“卒中”“失语”“汤剂”“语言障碍”“Stroke”“Aphasia”“traditional Chinesemedicine”“Decoction”“Dysphonic disorder”“Speech disorder”等，检索时间均为建库至2019年8月，结合手工检索追溯引用的参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准①研究类型:RCT。②研究对象:PSA的诊断符合WHO或脑血管病诊断标准及《汉语失语症检查评定法》的标准。③干预措施:治疗组为单独使用中医或与常规治疗或西医治疗联合使用，不限其给药方式、剂量剂型及中药组成；对照组为西药、常规治疗或安慰剂等干预治疗，且不包含任何中药成分或其提取物，西医治疗不包语言康复等其他失语治疗。两组其他干预措施保持一致，保证同一研究的两组治疗前基线有可比性。④主要结局指标:语言功能（包括失语的量表、语言症状方面）、有效率。经纳入的研究文献的结局指标至少报告所列数据的两项。

1.2.2 文献排除标准①中药未作为主要治疗方法；②原文献数据不全或无法完整获得全文，且基线不具有可比性；③非临床RCT研究论文，如动物/细胞/组织实验研究、综述、个案报道及重复发表的文献等；④文献数据不完整。

1.3 文献筛选与资料提取将数据导入Note Express 3.2.0进行管理，多重筛选根据阅读文献标题、摘要及全文而定。制定符合本研究特色的资料提取表，内容包括:题目、作者、来源刊期、发表时间、随机方法、基线资料、干预措施、样本量、诊断标准、疗效判定标准等。上述流程由两名研究者严格按照纳入、排除标准独立操作，由第3名研究者监督进行，最终汇总核查一致。

1.4 文献质量评价最终纳入文章的偏倚风险评估由2名研究者采用ROB偏倚风险评估工具完成，其中每个条目参照Cochrane偏倚风险评价标准做出“低风险偏倚”“不清楚”和“高风险偏倚”的评价［4］。内容包括:①选择偏倚（随机序列、分配隐藏）；②实施偏倚（被试及研究人员盲法）；③测量偏倚（评估者盲法）；④随访偏倚（数据完整，是否报告失访、退出病例）；⑤报告偏倚；⑥其他偏倚:基线水平可比性。

1.5 统计学方法根据纳入文献临床、方法学异质性进行亚组划分，Meta分析采用Rev Man 5.3软件。计量资料以均数差（MD）、95%可信区间（CI）表示。用I2统计量定量评估异质性的大小，若文献间的异质性差异无统计学意义（I2≤50%，P≥0.01），分析选固定效应模型，反之用随机效应模型。二分类变量，选用合并比数比（OR）值评估；连续型变量，用加权均数差（WMD）（结果测量的单位一致）、标准化均数差（SMD）（单位不一致），并计算合并统计量值的95%CI；用森林图表示Meta分析结果；结局指标纳入文献≤3篇，进行描述性分析，纳入文献≥10篇，合并效应量用漏斗图分析发表偏倚。敏感性分析:根据Meta分析结果必要时对疗程、不同评价量表进行调整合并效应值方法，重新估计合并效应值。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献信息检索从建库起至2019年8月的中国知网、万方数据、维普数据库、PubMed、Cochrane数据库，总共检索1 108篇文献，经过去重及严格筛选后，本研究纳入16篇RCT，纳入文献基本特征见表1。

2.2 纳入研究质量评价随机分组在纳入的16项RCT中均被采用［5-20］，其中用随机数字表法有4篇［5，11，14，18］，动态随机1篇［8］，简单随机1篇［15］，1篇按照就诊顺序随机［10］，其余研究随机方法未明，仅提及随机。1篇文献涉及盲法［13］，其余纳入研究均未提及盲法。1篇文献对预先指定的指标未报告［12］，其余纳入研究报告未见选择性报告。纳入研究的方法学质量评价的偏倚风险见图1。

2.3 Meta分析

2.3.1 有效率纳入研究的文献中有13篇［5-12，14-15，17-19］为中药联合西医治疗，中药单独治疗有3篇［13，16，20］，16篇中除1篇无有效率报道［13］，余15篇均有报道。固定效应模型分析结果显示，有中药干预的试验组有效率优于对照组［OR＝3.90，95%CI（2.86，5.33），P＜0.000 01］。亚组分析结果表明，中药联合西医治疗［OR＝3.90，95%CI（2.86，5.33），P＜0.000 01］、中药单独治疗［OR＝3.90，95%CI（2.86，5.33），P＜0.000 01］，试验组有效率均优于对照组，说明中药治疗PSA具有较好疗效。见图2。

表1 纳入文献的基本特征例

图1 中药治疗PSA纳入研究偏倚风险评估图

2.3.2 语言功能分析纳入文献中有12篇的结局指标包括语言量表以及语言功能分项［5，8-16］，涉及失语分数指数、理解、复述、阅读、命名、自发言语表达能力。同一语言功能的异质性检验均＞50%，文献间的异质性比较，差异有统计学意义（P＜0.01），分析使用随机效应模型。并通过敏感性分析:分析不同评价量表的研究时剔除疗程≥8周或≤14 d的研究，运用随机效应模型与固定效应模型分别统计，合并效应量波动不大。

其中4篇文献报道了失语分数指数［8，15，18-19］，7篇文献报道语言功能的理解能力［8，15，18-19］，5篇文献报道了语言功能的复述能力［8，11，14，16，19］，5篇文献报道了语言功能的命名能力［8，11，16，19］，2篇文献报道了语言功能的阅读能力［5，14］，7篇文献报道了语言功能的自发言语、表达谈话能力［5，8，11，13-14，16，19］。随机效应模型分析结果表明，其中试验组的失语分数指数、理解、复述、命名、表达方面均优于对照组。具体结果见表2。

2.3.3 其他指标2篇文献针对神经功能缺损进行报告［8，18］，随机效应模型分析结果表明，组间比较，差异无统计学意义［SMD ＝-2.73，95%CI（-6.29，0.84），P＝0.13］。见图3。

图2 中药治疗PSA临床有效率比较森林图

表2 语言功能不同分项的分析结果比较

图3 中药治疗PSA神经功能缺损比较森林图

2.3.4 不良事件纳入的研究中有1篇报告了不良事件［13］，对照组1例患者脱落，研究任务与药物毒性无相关性，未入组分项。不良反应在其余文献中未提及。

2.3.5 发表偏倚基于15篇报道有效率文献做倒漏斗图，部分研究集中图形上部，下部不对称，显示纳入文献数据有发表偏倚，这可能与纳入本次分析的文献质量不高、阴性结果未报道等有密切关系。其余结局指标因涉及的文献数量较少，故未做倒漏斗图分析。有效率漏斗图见图4。

图4 有效率漏斗图

3 讨论

3.1 疗效及安全性分析

3.1.1 疗效特点本系统评价定量综合分析不仅从临床有效率入手，并且针对PSA的特点，从语言交流方面着手，选择语言功能的各个亚项指标作为结局指标进行分析。结果提示，中药（或联合西医治疗、常规治疗）干预对PSA治疗有一定效果。在临床有效率方面，中药联合西医治疗、中药单独治疗的有效率均优于对照组。语言功能方面，中药治疗对理解、复述、命名、自发言语等方面改善均优于对照组，但显示异质性较明显，考虑可能来源于各文献采用的评价量表以及结果指标有差异。本研究结果表明，在改善阅读、神经功能缺损等方面，组间无显著差异，其中2篇有阅读指标的文献，考虑与其量表类型差异性相关。2篇神经功能缺损的文献，其中1篇是以症状恢复作为缺损评分判定［8］，另1篇为NIHSS评分量表作为判定［18］。综上考虑，可能因该指标所纳入文献数量较少且评价手段标准不一而致，仍需更多证据验证。

3.1.2 中医特色及安全性本次纳入研究的中药多为固定成方的加减，包括解语丹、地黄饮子、涤痰汤等中药方加减，紧密结合中医辨证要点。其中治疗失语症的方剂如解语丹，已在国外应用，并证明可对语言康复有协同作用［21］，16篇纳入的研究中仅1篇明确提到不良事件，提示使用中药治疗PSA的临床耐受性较好。

3.2 局限性分析

3.2.1 文献质量评价本研究的16项文献质量不高，均为国内发表的中文文献，且未提及盲法和分配隐藏，相关有效指标描述模糊，表明发表偏倚存在文献数据中。根据本研究中英文检索策略检索数据库，不排除漏检日本、韩国等应用中药的相关的非英语撰写文献，致纳入文献缺乏全面性。

3.2.2 评价方法研究对象:①纳入文献的对象卒中类型、病灶大小、病情及失语严重程度存在差异；②PSA的类型及分期存在差异，如运动性失语，或恢复期或者早期患者。干预措施:①纳入各文献选择的对照组西医治疗及常规治疗具体种类、剂量不同；②试验组的中药方的药物加减成分及合并的西药不同；③疗程15 d～3个月不等。结局指标:①目前针对失语症评价手段较多，语言功能主要的疗效指标包括汉语失语症检查法和西方失语症评定量表等量表［22］，本次纳入的研究失语量表以及其他对失语相关分值的界定存在差异；②本研究分析组间语言功能的各个亚项时，存在量表类型及各指标水平不等的问题。

中药单独使用或联合西药使用能够有效提高临床有效率，且在改善语言功能方面优于单纯使用常规治疗或西医治疗，这与既往研究结果一致［21-22］。考虑本研究具有一定局限性，有必要进一步扩大国内外文献检索范围，在研究数量充足的情况下，对不同失语类型、疗程、采用不同种类的西药的对照组、不同药物及其加减的中药组进行逐一分析，得到更严谨的系统评价结果。本研究的总体有效率较高、不良反应少，说明数据较可靠，但文献质量整体偏低，今后须加强循证医学方法并开展大样本的RCT，为中药治疗PSA提供高质量证据。