公丕东，张婷，田婷婷，刘宁，张玉红，王瑞静，祝嘉敏，严谨，刘梅梅

(哈尔滨医科大学附属第二医院妇产科，哈尔滨 150086)

对POR的认识是一个漫长且复杂的过程，以往不同的研究者从患者年龄、基础窦卵泡计数(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)水平、前次促排卵反应等各个方面对POR进行了界定，然而定义标准不统一，研究群体异质性大，其研究结果对于临床的指导意义有限[3]。2011年欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)提出博洛尼亚标准，首次规范了POR的定义[4]。博洛尼亚标准在一定程度上解决了POR诊断标准不统一的问题，规定了POR随机对照研究和荟萃分析的人群纳入标准，为今后POR研究的均一性和规范性奠定了基础，但其在临床中的应用仍存在争议[5]。因此，2016年有部分研究学者在博洛尼亚标准基础上进一步提出了一种新的以患者为导向、基于个体化卵母细胞数量的POR管理策略，即波塞冬(POSEIDON)分层[6]，有效弥补了博洛尼亚标准的不足。本篇综述就波塞冬分层及基于波塞冬分层的POR患者临床管理的研究进展进行阐述。

一、波塞冬分层概述

波塞冬分层以35岁为分界，参照前次周期患者的卵巢反应，将卵巢储备功能降低导致的POR(3、4组)与卵巢对外源性Gn反应异常导致的预期外POR(1、2组)进行分类讨论，并引入“次优反应”(获卵4～9枚，但任何年龄组的活产率均显著低于相应年龄组获卵数为10～15枚的正常卵巢反应者)和“低反应”[需使用更高剂量Gn以及更长时间的卵巢刺激来获得充足的卵母细胞(≥4枚)]的概念[7]。具体如下：

1组：年龄<35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，出现预期外的POR或次优反应。该组又可分为1a亚组和1b亚组，1a亚组：常规卵巢刺激方案获卵数<4枚；1b亚组：常规卵巢刺激方案获卵数为4～9枚，该组任何年龄的活产率均低于相应年龄的卵巢正常反应人群。

2组：年龄≥35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，出现预期外的POR或次优反应。同样分为2a亚组和2b亚组，2a亚组：常规卵巢刺激后获卵数<4枚；2b亚组：常规卵巢刺激后获卵数为4～9枚，该组任何年龄的活产率均低于相应年龄的卵巢正常反应人群。

3组：年龄<35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验显示存在POR(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

4组：年龄≥35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验显示存在POR(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

此外，波塞冬分层还提出了一个控制性促排卵(COS)成功的新指标，即保证每个患者获得至少1个可供移植的整倍体胚胎所需的卵母细胞数[8]。波塞冬分层为我们提供了一个更为细致的划分和更为均一的基线以指导临床医生根据每个患者的临床特点为其提供个体化的管理方案。

二、基于波塞冬分层的POR患者临床管理的研究

符合波塞冬标准的POR患者在生殖中心就诊的患病率可能因不同国家和不同生殖中心有所差异，但初步观察表明，波塞冬1组到4组患者约占所有接受辅助生殖治疗患者的一半[9]，因此对于此类患者的临床管理具有重要意义。从临床实践角度来看，将年龄、卵母细胞产量和卵巢储备纳入波塞冬分层可以区分两大类，即“预期”的POR(3组和4组)和“非预期”的POR(1组和2组)，因此我们针对这两类患者分别总结基于波塞冬分层下POR患者的临床管理。

我在外面一直跑了十八年，我从没有向人谈过我的姐姐，只有偶尔在梦里我看见了爱尔克的灯光。一年前在上海我常常睁起眼睛做梦，我望着远远的在窗前发亮的灯，我面前横着一片大海，灯光在呼唤我，我恨不得腋下生出翅膀，即刻飞到那边去。沉重的梦压住我的心灵，我好像在跟许多无形的魔鬼手挣扎。我望着那灯光，路是那么远，我又没有翅膀。我只有一个渴望：飞！飞！那些熬煎着心的日子！那些可怕的梦魇！

(一)非预期POR患者的临床管理

ART结局取决于卵巢反应性，影响卵巢反应性的因素主要有年龄、AMH、卵泡刺激素(FSH)、AFC等，尽管我们可以根据一些指标预测卵巢反应性，但仍有一些患者会出现预期外的POR或次优反应，此类患者代表了一个不同于卵巢正常反应患者和传统POR患者的类别[7，10]。具体到波塞冬分层中，即波塞冬1组和2组的患者，此类患者卵巢储备功能尚可，发生POR或次优反应的原因尚不明确，有研究认为可能存在Gn及其受体的基因突变或单核苷酸多态性(SNPs)[11-13]。此外，造成对COS非预期低反应的原因可能还包括Gn起始剂量低、卵泡发育不同步、卵母细胞成熟后取卵的技术问题以及环境污染、肥胖等[14]。Chinta等[15]的研究发现，对于此类患者，选择合适的方案可以获得和非波塞冬患者相似的活产率。

1.Gn的类型和剂量：波塞冬1组和2组患者最主要的问题在于卵母细胞产量与卵巢储备不一致，因此建议对于此类患者优化卵巢刺激方案，以抵消卵巢对于卵巢刺激的抵抗作用。为了获得更多的卵母细胞，建议此类患者选择更为有效的Gn制剂。研究表明，使用基因重组FSH(rFSH)效果优于尿源性高纯度FSH(HP-FSH)[16]，因此波塞冬1组和2组的患者建议使用rFSH。此外，在接下来的周期中调整非预期POR患者的Gn剂量，是临床中最常用的治疗方法。研究表明，FSH受体基因680位点多态性的改变与卵巢反应性有关，表现为Ser680纯合子(SS)患者相较于Asn680纯合子(AA)和Asn680杂合子(AS)患者需要更多Gn，增加SS患者起始Gn的剂量，血清雌二醇水平也会明显升高，可得到与AA/AS患者常规刺激相似的血清雌二醇水平[17]。同样，研究表明，携带黄体生成素(LH)基因β亚基变体(VLH-β)的患者也需要更高剂量的Gn刺激，并表现出对COS的低敏感性。在COS过程中补充重组LH(rLH)也被认为是克服卵巢对Gn抵抗的一种有效手段[18-19]。Alviggi等[20]的一项meta分析认为，对于卵巢储备功能尚可但出现非预期POR的患者，可能存在一定程度的卵巢抵抗，这种抵抗在临床上表现为卵泡“最初发育迟缓”或“停滞”。对于此类患者，从COS的第7～10天开始补充rLH可以补偿本周期的发育缓慢或停滞，如回顾病史发现低反应时(即前一周期使用过量FSH的病史)，则从新周期COS的第7天或第8天开始补充rLH，或可改善周期结局，且有可能获得和正常反应者相似的植入率和继续妊娠率。

2.个体化使用不同的降调节方案：波塞冬1组和2组患者除基因问题导致卵巢本身对COS不敏感外，卵泡发育不同步也是导致出现预期外低反应的原因[6]，因此选择合适的降调方案、促进卵泡同步发育具有重要的意义。GnRH长效激动剂方案和拮抗剂方案均可用于波塞冬1组和2组，多项研究显示这两种方案的疗效相当[21-22]。但长方案易过度抑制垂体，导致用药剂量多、时间长、费用高，并且容易诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)。而拮抗剂方案在取得与长方案类似的临床效果前提下，可缩短治疗周期；且有研究表明拮抗剂方案的获卵率虽稍低于长方案，但可以提高卵母细胞利用率和胚胎质量，降低OHSS发生率，从而改善临床结局[21，23]。对于波塞冬分类标准下1组和2组患者，拮抗剂方案有望作为此类患者的一线促排卵方案。然而，相关研究主要为回顾性研究，样本量小，可能存在结果的偏差，因此后续应开展大样本的前瞻性研究直接评估非预期POR患者应用不同方案的治疗效果。

3.Gn及其受体的基因多态性的检测：Ku等[24]通过对IVF治疗患者进行LH-β(Trp8Arg和Ile5Thr)基因多态性检测，并比较不同基因型患者的临床妊娠率，发现使用不同的Gn方案，不同基因型患者的临床妊娠率不同；在GnRH拮抗剂周期中，携带者组临床妊娠率明显低于非携带者组，而在长效GnRH激动剂刺激周期中，这两组患者的临床妊娠率相似，且高于拮抗剂组，差异具有统计学意义。SNPs分析可能有助于未来每位患者刺激方案的个体化选择。越来越多的证据表明，在ART失败等特殊情况下，对FSH受体基因的药物遗传学分析可以优化治疗方案，从而降低不良反应率和OHSS发生率[25-26]。但也有研究认为，这些基因多态性对患者的影响表现出种族特异性[26]。是否应该在首次辅助生殖治疗前对所有卵巢储备充足的妇女进行FSH或LH受体SNPs筛查目前仍存在争论，因为这取决于此类SNPs在这一特定的IVF人群中的患病率及其临床影响。因此，进一步的研究将评估SNPs的真实作用及其与妊娠结局的关系，特定的基因特征可能会为未来辅助生殖治疗方案的量身定做提供技术依据。

(二)预期POR患者的临床管理

有数据表明，近年来随着初产年龄的增长，波塞冬分层中属于第4组的患者比例可能高达55%，第3组患者约占10%[9]。波塞冬3组和4组的患者具有共同的特征，即卵巢储备不良。以下主要就此类患者的临床管理进行阐述。

1.卵巢刺激方案的选择：卵巢储备功能低下的人群，通常黄体晚期FSH水平升高，促进优势卵泡的早期招募，反过来又会抑制卵巢中其他卵泡的早期生长。一项针对博洛尼亚诊断标准POR患者的研究提示，长方案与拮抗剂方案的临床妊娠率差异无统计学意义[27]。张燕等[28]的研究也表明，在卵巢储备功能较差的人群中，与微刺激方案相比，超长方案与拮抗剂方案均可以获得较理想的临床结局，但拮抗剂方案的费效比更高。最近一项针对波塞冬分组POR患者的研究也得出了相似的结论[29]，因此对于波塞冬3组和4组患者而言，拮抗剂方案是一个更好的推荐。对于卵巢储备功能降低的人群，与使用人绝经期促性腺激素(HMG)相比，接受单独rFSH或rFSH+LH治疗方案者有更高的胚胎种植率和临床妊娠率[30-31]。近来一项meta分析结果表明，在波塞冬3组和4组患者中大剂量Gn促排卵并不能改善低反应患者的妊娠结局[32]。2015年一项针对ART治疗患者的大型回顾性研究(n=658 519)结果显示，每天服用300 U以上的FSH(包括uFSH和rFSH)可显著降低活产率[33]。因此，不推荐对预期POR患者过度增加及延长促排周期的Gn使用剂量及使用时间。

2.卵泡期及黄体期双取卵(DuoStim)：波塞冬3组和4组患者的卵巢储备功能已经较差，Gn只能支持卵巢中已经存在的卵泡生长发育，但不能诱导卵泡从头产生。因此，增加Gn的服用剂量，甚至采用更有效的药物，都无法弥补卵巢储备的减少。对于此类患者，治疗重点应放在增加卵母细胞的数量上。一项研究表明，在卵泡期和黄体期双刺激促排卵取卵获得至少1个整倍体囊胚的患者比例从单一卵泡期促排卵后的42.3%(131/310)增加到65.5%(203/310)，且两种刺激方案下收集的卵母细胞在受精率、囊胚形成率、整倍体率以及单个整倍体囊胚移植后的临床结局方面都是相似的[34]。最近一项研究比较分析了波塞冬分组4组患者的临床特征及累积活产率等情况，也认为对于波塞冬3组和4组患者的卵巢反应性而言，增加Gn的剂量并不能从中获益，可通过多周期促排卵、双刺激方案增加获卵数，以提高妊娠率，增加累积活产率[35]。但需要指出的是这种双取卵方案影响卵巢的生理功能，虽然取得了一定的疗效，到目前为止也尚无其对胚胎或妊娠女性造成影响的报道，但仍需要更多的生物学、产科和新生儿安全性观察，以及对其成本效益的分析。

3.预期POR患者的辅助治疗：在IVF治疗过程中，一些治疗细节与治疗结局密切相关，包括预处理方案，如口服避孕药(OCP)预处理、经皮睾酮预处理、生长激素的添加及抗氧化剂的应用等。但尚无充足的证据表明哪一种干预手段是显著有效的。以下介绍一些近年来提出的对于预期POR患者的辅助治疗。

Gn前OCP预处理：IVF前OCP预处理有抑制垂体和消除黄体的双重作用，通过抑制POR患者黄体期提前升高的FSH水平，使启动Gn时卵泡发育更同步[36]。但也有研究显示，拮抗剂方案前OCP预处理能显著降低血清FSH和LH水平，增加Gn剂量及刺激时间，并且影响子宫内膜容受性，给临床结局带来负面影响[37]。有研究表明，OCP预处理停药5 d后FSH可恢复至正常基础水平，预处理后Gn启动时机是重要的影响因素，建议OCP预处理不超16 d，启动Gn前停药5 d[36]。但由于该研究为回顾性研究，且整体样本量偏小，研究结果可能存在偏倚。

经皮睾酮预处理：动物研究表明，雄激素通过IGF-1系统诱导颗粒细胞上的FSH受体表达，进而增加窦前卵泡和窦卵泡的招募与生长[38]。Zhang等[39]的研究发现，与对照组相比，使用硫酸脱氢表雄酮(DHEA)预处理的患者活产率增加。最新的一项Cochrane荟萃分析也认为，DHEA和睾酮预处理可以改善POR患者的活产率[40]。但目前关于雄激素改善ART活产率的临床研究样本量均较小，证据并不充分，且关于预处理剂量和时间的相关证据仍较缺乏。

抗氧化剂的应用：近年来，越来越多的研究表明，氧化应激可能同时影响卵泡的发生和精子的产生，因此抗氧化剂在POR患者中的研究逐渐增多，因其副作用小，表现出较好的临床应用前景。Xu等[41]在2018年的一项随机对照试验(RCT)中参照波塞冬标准招募卵巢储备参数较差的年轻患者(<35岁，波塞冬3组)，对照组以辅酶Q10作为COS的预处理，研究结果表明，使用辅酶Q10(在COS前60 d使用)获得的卵母细胞数量、受精率和高质量胚胎数都有所增加。但该研究仍需更大样本量的前瞻性RCT加以验证。

生长激素的添加：近年来，生长激素已在临床实践中用于改善卵巢反应。许多研究表明，生长激素辅助治疗增加了成熟卵母细胞数量和高质量胚胎的数量[42]。然而，最近一项研究指出，未能发现生长激素辅助治疗后POR患者的活产率有显著改善[43]。因此，在临床应用前仍需要进行更多的关于生长激素在预期POR中的作用研究，且目前关于最佳给药剂量和给药时间的证据仍然缺乏。

三、总结

关于POR患者的临床研究虽多，但研究质量参差不齐，尚未得出一致性结论，且目前对于POR患者的临床管理尚无统一共识。尽管波塞冬分层为POR患者的临床研究提供了一个很好的识别和分类参考，显著降低了入组人群的异质性，有助于指导辅助生殖过程中的患者管理，提高临床研究的规范性；但对于波塞冬分层各组患者的治疗方案尚无统一定论。对于波塞冬分层下POR患者现有的干预多为回顾性研究，其临床应用效果及价值尚无强有力的循证学证据佐证，即尚未有获得广泛认可及使用的标准治疗方案，因此，未来仍需使用设计严谨的RCT对该标准细则进行验证，以充分评估其临床应用价值。