李云龙 柳乐毅 朱俊超 卢慕峻

尿道口旁囊肿是一种良性疾病，其病因尚不清，可能起源于尿道外口旁外部导管来源的尿道上皮及其化生上皮，与胚生殖沟发育障碍有关[1-2]。囊肿切除术是一种有效的治疗方法，完整切除囊肿可避免其复发[3]。但在临床手术中，因为囊肿埋藏在阴茎头海绵体内，手术切除时会损伤海绵体，导致大量出血影响术野，且因囊壁较薄，分离中很容易使其破损。2016年10月至2020年1月对昆山市第一人民医院收治的16例尿道口旁囊肿患者行显微镜下囊肿切除术，均取得满意疗效，现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

选取2016年10月至2020年1月昆山市第一人民医院已诊断明确并有手术指征的16例男性尿道口旁囊肿患者行显微镜下尿道口旁囊肿切除术，患者平均年龄23.79(15～37)岁，其中15～20岁5例，21～25岁4例，26～30岁2例，31～35岁3例，36～40岁2例。纳入标准：①男性尿道口旁囊肿，合并排尿困难者；②尿道反复感染，严重影响日常生活者；③无临床症状，但给患者带来巨大心理压力，有强烈手术意愿者[4]。

本组患者均由B超确定囊肿埋藏的深度，其中埋入阴茎头海绵体1/5的5例、2/5的4例、3/5的3例、4/5的4例。所有手术均采用显微镜下精准分离止血尿道口旁囊肿切除术，均由同一位医师操作完成。术中使用LEICA M501外科手术显微镜(德国徕卡仪器有限公司)。本项临床研究获得昆山市第一人民医院伦理委员会批准通过。

二、治疗方法

男性尿道口旁囊肿诊断相对比较容易，尿道外口见一类圆形突起、质软、表面光滑的肿物，肿物透光试验呈阳性，彩超检查提示为囊性包块即可确诊(图1、2)。囊肿基底可长入阴茎头海绵体内，而外部呈半球形突起，有些囊肿可向尿道内延伸生长，压迫尿道，使尿道腔变狭窄，引起排尿困难，囊肿太大压迫尿道外口也可引起排尿困难，可行尿道膀胱镜检查确定尿道内是否有囊肿存在。尿道外口囊肿因外力因素，如性生活时用力过度、阴茎头外伤等致其囊内合并出血时，囊肿外观可呈紫蓝色而误诊为“血管瘤”。

手术方法：患者取仰卧位，采用1%利多卡因注射液作阴茎根部神经阻滞麻醉；麻醉生效切除前，阴茎根部扎止血带止血，助手固定患者阴茎头，充分暴露尿道外口旁囊肿，在放大10倍外科手术显微镜下分离，到达血管时，用电刀仔细精准电凝止血。对于深入阴茎头海绵体内的囊肿，术中分离时极易大量出血，可先缝扎囊肿周围的阴茎头控制出血，待手术结束时，再拆除缝扎线。其中患者自行挤破造成感染形成瘘孔的，术前彻底抗炎。同样在局部麻醉下，绕瘘口仔细切开分离囊壁，如界限欠清楚，可于假膜下小心游离，将囊肿囊壁及瘘道组织完整切除，彻底切除全部肿物包膜(图3)。用5-0可吸收缝线全层间断缝合切口(图4)，切口处涂抹红霉素软膏。切除的尿道口旁囊肿肿物常规送病理检查。术中出血5～20 ml，手术时间20～30 min，术后留置尿管12～48 h，静滴二线头孢抗生素48 h，使阴茎头部保持干燥，1周内不洗澡。

图1 术前尿道口旁囊肿 图2 B超所见 图3 切除囊肿 图4 缝合切口

结 果

16例患者的尿道口旁囊肿均完整切除，术后阴茎头部有轻微疼痛感，于术后2～4 d症状逐渐消失，术后3～5 d拔除导尿管后排尿通畅，无排尿困难及尿急症状者。尿道外口囊肿切除后切口愈合良好，其中6例较大囊肿者术后排尿稍有偏斜现象，均在术后2.5个月后恢复正常。术后病理报告：纤维囊壁组织衬覆鳞状上皮及尿路上皮，间质血管充血，符合尿道外口囊肿(图5、6)。随访时间为术后3个月～3.5年，术后切口经过塑形，尿道口外形完全恢复正常，未发现囊肿复发、尿瘘及尿道外口狭窄。

图5 镜下观：囊壁由纤维结缔组织构成(HE染色，×100) 图6 镜下观：囊壁表面被覆成熟尿路上皮(HE染色，×400)

讨 论

尿道口旁囊肿是引起尿道异常的原因之一[5]，是发生于尿道及其四周的囊性肿块。小的囊肿对日常的生活没有太大的影响，大的囊肿会引起尿道阻塞和梗阻现象,可影响排尿，使尿线偏向一侧或散开。组织学检查发现囊肿内衬柱状上皮，电镜下可见细胞微绒毛较短，呈顶浆分泌[6-7]。彩超可见尿道内圆形或椭圆形囊性肿块，壁薄，向膀胱腔凸出，CDFI：囊壁未见血流信号。彩超在尿道内口囊肿的诊断及鉴别诊断上都具有实用价值[8]。

虽然尿道口旁囊肿都为良性[9-10]，但其可能影响尿流，从而引起患者排尿困难[11-12]。目前有多种治疗方法：①囊肿抽吸并注射硬化剂：可在局麻下进行，容易接受，但此方法在临床其它囊肿治疗中复发率高。②挤破囊肿法：因囊壁未彻底消除，分泌功能仍存在，绝大多数患者会复发，只适用于个别小囊肿。③囊肿去顶切除术：可在局部麻醉下进行，手术损伤小，可达到囊肿治疗效果，但尿道外口愈合后会遗留囊肿原有凹陷痕迹，日后排尿会出现尿线分叉、分散可能。④激光切割或气化治疗：此方法效果与囊肿去顶切除术相仿。

尿道口旁囊肿临床诊断容易，治疗上首选囊肿手术切除，治疗效果良好，囊肿穿刺抽吸容易复发[13]。常规的尿道口旁囊肿切除术，顺囊壁周边黏膜及皮肤小心切开，游离囊壁时尽量避免损伤囊壁，游离至囊壁近心端时注意囊管的存在，将囊管一并完整剥离，电刀烧灼出血点[14-15]。术中，因为囊肿埋藏在阴茎头海绵体中，手术时需切割海绵体，导致海绵体内血液大量快速流出而影响术野，同时囊壁菲薄，分离中很容易破损使囊液流出，而分离破损的囊壁，大大增加了手术难度，从而延长了手术时间。显微镜下分离更加精准，在高倍显微镜放大下，紧贴囊壁进行仔细分类，可避免损伤重要神经血管，最大限度减轻阴茎海绵体的负损伤、避免囊壁分离破损，减少出血，减少缝合时过多缝扎正常组织，减少疤痕的形成，使缝合后尿道外口无凹陷，并采用可吸收线缝合，术后无需切口拆线，手术后随访3个月～3.5年未见复发，且尿道外口切口愈合良好，外观创面平整，未见明显手术疤痕。本组16例患者在显微镜下手术有创伤小、缝合精准、术后愈合更好等优点，患者均取得满意的手术效果。因男性的尿道口与阴茎头大小比例相差不大，通过显微镜放大后精细手术操作，可保证此治疗方法适用于所有年龄的患者。然而，在治疗过程中也存在一些缺陷：①在显微镜下操作，立体感差，放大倍数使视野变小，切割时手术刀容易走错方向，可让助手时常观察视野外，提示以免切错方向；②因阴茎、阴茎头的位置活动较大，术中需竖起操作，较易移出手术视野，所以术中固定尤为重要；③显微镜下尿道口旁囊肿切除术对术者和助手的技术及协调性要求较高，需要有一定的学习曲线及规范化的显微手术培训。

总之，显微镜下男性尿道口旁囊肿切除术的治疗方法安全有效，显微镜下手术操作，可以精准分离囊壁，最大限度减少出血，保持术野清晰，避免黏膜破损、减小术中副损伤，从而缩短手术时间，且术后恢复良好，值得临床推广。