钟鑫坚，方一鸣，刘韦成，喻学桥，许涛，江从庆△，钱群

1 武汉大学中南医院结直肠肛门外科/肠病湖北省重点实验室/湖北省肠病医学临床研究中心 湖北武汉 430071

2 武汉市第六医院结直肠肛门外科 湖北武汉 430071

直肠脱垂是一种相对少见的盆底外科良性疾病，发病率约为0.5%[1]。直肠脱垂以手术治疗为主，目前已报道的手术方式超过100种[1]，主要分为经肛门（会阴）入路和经腹入路。经腹手术主要包括经腹直肠固定术伴或不伴乙状结肠切除。经会阴手术主要适用于年老体弱、合并其他疾病不适宜行经腹部手术、麻醉风险高的直肠脱垂患者。本文纳入17例特殊病例进行分析，包括合并精神分裂症，复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术，既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5 cm，合并盆腔器官脱垂及合并肝癌、门静脉高压、大量腹水等的直肠脱垂患者。现将相关病例的临床治疗经验作一总结，旨在为临床诊疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

武汉大学中南医院结直肠肛门外科2016年至2020年共收治17例直肠脱垂特殊病例。其中男性13例，女性4例；年龄19～78岁，中位年龄40.0（22.0，56.5）岁；病程1～40年，中位病程4.0（1.8，10.0）年；直肠脱出长度4～10 cm，中位直肠脱出长度5.0（4.0，6.5）cm。病例情况：3例合并精神分裂症，其中1例同时合并大小便失禁，1例同时合并便血及出口梗阻型便秘；复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术治疗者共4例，其中3例曾行Altemeier术（其中1例为合并精神分裂症既往行Altemeier术复发患者，术前合并肛门失禁），1例曾行TST STARR plus手术；8例既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5 cm，其中4例既往行硬化剂注射治疗，1例行Altemeier术，1例经肛门行直肠息肉切除术，1例行混合痔外剥内扎术，1例行PPH术；1例为既往多次分娩史，合并子宫脱垂、膀胱脱垂、大小便失禁等症状的78岁直肠脱垂患者；1例为合并肝癌、门静脉高压、大量腹水的嵌顿性直肠脱垂患者，该例患者可见部分肠黏膜坏死，Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级为C级。

1.2 手术方法

（1）合并精神分裂症的直肠脱垂患者：3例患者均行Altemeier术+盆底重建术，其中肛门失禁患者加行肛提肌成形术。Altemeier术具体步骤参考文献[2]。

（2）复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术治疗的直肠脱垂患者：4例患者均行腹腔镜下乙状结肠切除+直肠悬吊术，具体步骤：患者取截石位，采取常规的五孔法。提起乙状结肠及直肠上段，于骶骨岬处切开，进入直肠后间隙，游离至尾骨尖附近，游离部分直肠两侧使直肠可以拉起悬吊，注意保护上腹下神经丛及双侧腹下神经。游离部分降乙状结肠系膜并切开侧腹膜，充分游离乙状结肠及直肠上段，紧贴肠管裸化乙状结肠及直肠系膜，在骶岬水平裸化、离断直肠。对于曾行Altemeier术患者注意保留直肠上动脉，未行Altemeier术患者可选择离断直肠上动脉。腹腔镜直视下进行预吻合试验：将直肠向上、乙状结肠向远侧牵拉大致成直线状，将乙状结肠与远侧直肠残端对合，预估乙状结肠近端切缘，较为理想的状态是二者能在相对拉伸的状态下吻合，同时使吻合口张力适中。紧贴肠管裸化、切断此处乙状结肠并置入吻合器抵钉座。经肛门置入吻合器，与近端肠管的抵钉座对合并击发，完成结直肠的端端吻合；在吻合口下端约2 cm处将直肠系膜与骶岬筋膜固定数针。经左右下腹穿刺孔置入盆腔引流管2根。

（3）既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5 cm的直肠脱垂患者：采用腹腔镜引导的经肛门手术方式，患者取截石位，常规消毒铺巾，于脐上缘置入12 mm穿刺器作为观察孔，建立气腹后，在腹腔镜引导下，在右髂前上棘内侧两横指处置入5 mm穿刺器。使用无损抓钳探查盆底腹膜最低点，并以此为引导进行会阴部手术。如盆底腹膜最低点位于肛门外者（图1）行Altemeier术[2]，否则行Delorme术。6例行腹腔镜引导下Altemeier术，2例行腹腔镜引导下Delorme术，其中Delorme术具体步骤参考文献[3]。

图1 探查盆底腹膜最低点

（4）既往多次分娩史，合并子宫脱垂、膀胱脱垂、大小便失禁等症状的直肠脱垂患者：行TST STARR+经会阴子宫切除+阴道前壁修补+盆底重建术。

（5）合并肝癌、门静脉高压、大量腹水的嵌顿性直肠脱垂患者：行Altemeier术。

1.3 术后处理

所有患者术后禁食、给予补液对症治疗，术后一周内尽量平卧，避免用力下蹲、排粪等增加腹压的动作。一般禁食5～7 d后可适当进流食，并逐步过渡至正常饮食。术后可预防性使用乳果糖等辅助排粪。其中合并精神分裂症患者术后患者继续口服抗精神病药物维持治疗，密切关注患者精神状态，必要时给予保护性约束处理。合并肝癌患者监测并补充白蛋白。

2 结果

（1）合并精神分裂症的直肠脱垂患者：围手术期均未发生吻合口出血、盆腔脓肿等并发症。术后住院时间8～10 d。出院后随访20～46个月，3例患者均出现直肠脱垂复发：1例术前未合并便秘、肛门失禁等症状患者36个月后直肠脱垂复发，脱出约2 cm；1例合并便血及出口梗阻型便秘术后约8个月直肠脱垂复发，脱出约4 cm；1例合并大小便失禁患者术后6个月直肠脱垂复发，脱出约6 cm，行腹腔镜部分乙状结肠直肠切除+直肠悬吊术，术后9个月再次复发，直肠脱出约5 cm。2例合并大小便失禁或便血患者术后症状较前好转。3例患者中，1例患者服用精神药物加量；2例患者曾在精神疾病专科医院接受治疗，出院时患者家属发现直肠脱垂脱出长度较入院时加重，其中1例在精神疾病专科医院住院期间感染肺结核。

（2）复发性、齿状线附近手术瘢痕严重不适合再次经肛门入路手术治疗的直肠脱垂患者：未发生输尿管损伤、骶前静脉损伤等手术并发症。术后住院时间为9～15 d。1例患者术后出现肠梗阻，给予胃肠减压等保守治疗后15天出院。随访11～32个月，术后均未出现排尿功能及性功能障碍等手术并发症。合并精神分裂症及肛门失禁患者术后9个月直肠脱垂复发，脱出约5 cm。其余3例患者未见直肠脱垂复发。

（3）既往有肛门部手术史且直肠脱出长度在4～5 cm的直肠脱垂患者：未发生吻合口出血、盆腔脓肿等并发症。Altemeier组术后住院时间为8～11 d。Delorme组患者术后住院时间为8～9 d。随访8～32个月，所有患者均未出现直肠脱垂复发及肛门狭窄。

（4）既往多次分娩史，合并子宫脱垂、膀胱脱垂、大小便失禁等症状的直肠脱垂患者：术中未出现钉合不全情况，术后未出现吻合口漏、吻合口出血等并发症。术后7天出院，排粪顺利，大小便失禁较前改善。电话随访48个月，未诉直肠脱垂复发。

（5）合并肝癌、门静脉高压、大量腹水的嵌顿性直肠脱垂患者：术后未发生吻合口漏、出血及盆腔脓肿等并发症。术后1个月患者因肝癌死亡，未见直肠脱垂复发报告。

3 讨论

目前少见关于直肠脱垂特殊病例的文献报道，而此类患者的临床诊疗较为棘手。现将我科收治的17例直肠脱垂特殊病例关于手术方式选择、术中特殊情况处理及围手术期处理的临床治疗经验总结如下。

（1）手术方式的选择：大部分学者推荐的Altemeier术适应证为：①直肠全层脱垂≥5 cm，直肠脱垂长度＜5 cm则一般适用Delorme术；②年老体弱，直肠脱垂合并嵌顿；③合并肛门失禁[4]。Altemeier术要点包括：切除过长的直肠乙状结肠、抬高重建下降的盆底腹膜和折叠修补肛提肌[5]。具体手术方式选择建议如下：

①对于直肠脱垂长度在4～5 cm且部分有肛门手术史的患者，单纯依据直肠脱出长度决定手术方式会存在较高的复发风险。尤其是既往接受过盆腔或肛门手术（有手术瘢痕或钛钉残留），或者术后出现轻度复发（脱垂长度在4～5 cm）的患者，经会阴手术打开盆底腹膜存在难度和风险。我们在国内率先提出在腹腔镜引导下打开肛门外盆底腹膜的观点[6]。在腹腔镜引导下，根据无损抓钳探查盆底腹膜最低点在肛门外是否可见，决定合理手术方式。

②对于高龄、麻醉风险高、不能耐受经腹手术患者，可采取经会阴手术治疗。经会阴手术治疗具有创伤小、愈合快、可取得较好临床疗效等优点。对于老年女性盆腔器官脱垂患者，我们建议进行MDT，充分评估患者情况，决定最终手术方式，以取得较好临床预后。

③直肠脱垂患者肠管脱出肛门外后应尽早还纳，合并肝癌患者由于未及时还纳，导致脱出肠管高度肿胀从而发生嵌顿及部分肠黏膜坏死，故行急诊手术治疗。对于合并多种内科疾病的嵌顿性直肠脱垂，建议尽早还纳，必要时可考虑在麻醉下还纳，同时加行肛门环缩术，以避免出现肠管缺血坏死。

④对于复发性直肠脱垂，齿状线附近手术瘢痕严重而不适合再次经肛门入路手术患者，有学者[7]认为既往接受经会阴手术后复发患者再次行乙状结肠或直肠部分切除术可能会导致直肠肠段缺血，此时只适于经会阴手术或直肠固定术。Ding等[8]认为，只要切除范围包括先前的吻合口，再次行经会阴直肠乙状结肠切除术是安全可行的。腹腔镜乙状结肠部分切除+直肠悬吊术具有以下优点：腹腔镜直视下可以很好地预判吻合口位置，评估吻合口张力。吻合完成后的预期效果是盆腔中肠管张力适中；此外，通过将吻合口下端约2 cm的直肠系膜固定至骶前筋膜悬吊直肠[1]，可防止复发及减少吻合口张力，减少吻合口相关并发症。为避免两个吻合口间的肠段缺血，有学者推荐切除包括初次手术吻合口的肠段[9]。

本组4例患者中，未切除包括初次手术吻合口的肠管，均未出现直肠肠段缺血的表现，可能与术中操作技巧有关。此外，除了合并精神分裂症、肛门失禁患者出现直肠脱垂复发，脱出约5 cm，脱出长度较前缩短，考虑与患者精神状态、配合能力、口服药物治疗、术后护理有关，其余3例均未出现直肠脱垂复发。术中我们仅游离直肠后方及部分直肠侧方，避免损伤神经，通过类似Dixon手术切除过长乙状结肠，同时悬吊直肠，降低术后复发概率。对性生活及排尿功能要求较高的男性患者，可考虑采取腹腔镜乙状结肠部分切除+直肠悬吊术。

（2）术中操作要点：①在腹腔镜指引Altemeier术或Delorme术中，使用无损抓钳探查盆底腹膜最低点过程应在腹腔镜直视下轻柔操作，防止损伤肠管及盆底腹膜。②腹腔镜下乙状结肠切除+直肠悬吊术中需要注意的是，经会阴手术后复发患者的直肠血供主要来源于直肠上动脉，行乙状结肠切除术必须保护好肠系膜及直肠上动脉[10]。游离乙状结肠时，应紧贴肠管裸化乙状结肠系膜，同时可进行预吻合试验，保证张力适中，减少并发症发生。术中需注意直肠前壁及侧壁不作过多游离，防止出现神经损伤相关并发症。③合并肝癌、门静脉高压患者可出现痔静脉严重曲张，术中大量出血。我们给予7号丝线打篱笆式的水平缝扎后再切开，出血较前明显减少。盆底腹膜打开时可见大量腹水涌出，需适度控制腹水排出速度。

（3）合并精神分裂症患者围手术期及术后护理：直肠脱垂合并精神分裂症患者围手术期及术后护理相对一般直肠脱垂患者较为特殊。精神分裂症是病因未明的一种严重精神障碍，人群患病率大约1%，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍[11]。入院时应了解患者既往病史、服用药物情况（药物种类，剂量等）。术前应进行MDT讨论，充分评估患者情况，指导围手术期用药，选择合适手术及麻醉方式。术后需关注患者精神状态，及时调整用药及防止拔除输液管、引流管，抓挠局部手术伤口等不良事件发生，术后视情况可给予保护性约束。国内外罕见关于直肠脱垂合并精神分裂症患者的手术治疗报道。有文献报道，50岁以下的直肠脱垂患者中约有50%合并精神疾病，预后较差可能与服用药物有关[12]。Sun等[13]对比44例无精神疾病患者与18例精神疾病患者，发现精神疾病患者的便秘发生率明显高于非精神疾病患者（P=0.024）。本组3例患者术后随访发现，患者因合并精神分裂症，术后患者控便及遵医嘱配合能力较差，常存在粪便力排、怒挣等情况。此外，我们发现术前合并大小便失禁等症状严重程度与术后复发时间存在一定关联。我们认为口服精神药物、自控能力差、术后专科护理工作欠佳以及术前合并大小便失禁等症状都可能是引起复发的高危因素。

在临床工作中，关于直肠脱垂特殊病例的诊疗是一个棘手的问题，需考虑患者既往情况，了解患者和（或）家属治疗预期，必要时进行MDT讨论综合决定患者手术方式，同时需注意术中操作细节、围手术期处理、术后护理等以减少术后并发症及复发。