干丹，季峰，崔灿，金磊，秦凯健，王诗伊，蒋嘉奇，李盈△

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437

2 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院麻醉科 上海 200437

混合痔是肛肠科常见病、多发病，重度混合痔因常常出现出血、脱出等症状，严重影响患者的生活质量，常需通过外科手术治疗。痔手术区因神经、血管丰富，痛觉极其敏感[1]，若麻醉效果不佳直接影响手术进程甚至患者预后，麻醉方式的选择对术后疼痛程度及尿潴留等并发症的发生亦有着重要的影响。如何提高麻醉效果，充分暴露手术视野、缓解术后疼痛以及降低尿潴留等术后并发症的发生率，一直是临床医师关注的重点问题。本中心经过探索研究，对行混合痔手术的患者应用喉罩静脉麻醉联合阴部神经阻滞（pudendal nerve block，PNB），取得了满意的麻醉及镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科2020年1月至2020年9月符合纳入标准的混合痔手术患者60例，根据随机数字表法分为观察组（喉罩静脉麻醉联合PNB）30例，对照组（喉罩静脉麻醉联合局部浸润麻醉）30例。两组年龄、性别、病程、身高、体重、手术时间、术前ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究方案获得上海市中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《中华人民共和国中医药行业标准》中Ⅲ度混合痔诊断标准；（2）年龄18～65岁。排除标准：（1）妊娠期及哺乳期妇女；（2）合并肝、肾功能障碍，血液系统疾病、精神疾病等不能耐受麻醉和手术；（3）合并有其他直肠肛门疾病；（4）对麻醉药物过敏或有手术禁忌证。

1.3 麻醉方法

两组患者术前禁食8 h，禁饮6 h，进入手术室后取右侧卧位，开放静脉通道，监测心率、血压、血氧饱和度，静注芬太尼1.0～1.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待3～5 min后插入喉罩，泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持。

1.3.1 观察组PNB操作方法 手术区域消毒后，术者左手示指伸入患者肛门触及坐骨棘作为引导，穿刺点选在肛门外括约肌与坐骨结节之间（见图1、图2），使用德国PAJUNK神经刺激阻滞针【药（械）准字：国械注进20163213277）】经坐骨直肠窝穿刺到达坐骨棘附近，神经刺激仪正、负极分别与患者皮肤、神经刺激阻滞针相连接，调节神经刺激仪电流至1 mA，观察同侧肛周肌群是否有节律跳动，如果无明显反应，需要缓慢调整角度及进针深度，直至出现同侧肛周肌群的节律跳动，减小电流至0.4 mA，若肛周肌群仍有跳动，则再次减小电流至0.3 mA，待肛周肌群反应减弱，回抽针筒无回血后缓慢推注0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合溶液10 mL，对侧操作方法相同。

1.3.2 对照组局部浸润麻醉操作方法 用0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合溶液20 mL，先在肛门周围一端皮内注射一皮丘，后沿肛门外周一圈方向注射一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。注药时应将较大量麻醉药在短时间内加压注入。每次注药前回抽注射器，以免将麻醉药误注入血管内。

图1 阴部神经穿刺点体表定位

图2 阴部神经及邻近组织超声图

1.4 手术方法

两组患者均行我院肛肠科特色改良胶圈套扎术。用一把套有胶圈的血管钳钳取内痔基底，另一把血管钳钳取同侧外痔皮赘基底，用手术剪沿第二把血管钳上方剪开皮赘，切除增生的皮赘并做减压切口，用蚊氏钳将第一把血管钳上的2枚胶圈套入内痔基底，嵌入减压切口之中，修除结扎痔核。同法切除其他痔，各结扎点间保留正常黏膜，术毕用无菌纱布加压包扎固定。

1.5 观察指标

（1）比较两组麻醉前、麻醉后10 min、麻醉清醒后心率、血压的波动情况。（2）分别于术后6 h、12 h、24 h及48 h，由疗效评价专员采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价[2]，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，根据患者自觉疼痛程度打分。（3）观察尿潴留、胃肠道反应、术后下肢麻木等术后并发症的发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计数资料以（n）表示，两组间比较采用χ2检验或校正χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量资料的比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率、血压的比较

经重复测量方差分析，结果显示两组在麻醉前、麻醉后10 min、麻醉清醒后心率、收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），且组别和时点之间不存在交互效应（P＞0.05）。见表2、表3、表4。

2.2 两组术后疼痛比较

观察组术后6h、12h的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后24h、48h两组VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察组有3例尿潴留，予留置导尿；1例胃肠道反应（恶心），未予药物治疗，观察后好转；1例下肢麻木，未予特殊处理，后自行好转。对照组2例尿潴留，予留置导尿；2例出现胃肠道反应（恶心），未予药物治疗，观察后好转。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表2 两组患者麻醉前后心率比较 次/分，±s

表2 两组患者麻醉前后心率比较 次/分，±s

组别观察组（n=30）对照组（n=30）组别时点组别×时点心率麻醉前74.0±8.5 73.4±9.0 F=0.096，P=0.758 F=0.162，P=0.851 F=0.183，P=0.833麻醉后10 min 73.5±8.3 73.4±7.7麻醉清醒后73.6±6.6 72.7±6.2

表3 两组患者麻醉前后收缩压比较 mmHg，±s

表3 两组患者麻醉前后收缩压比较 mmHg，±s

组别观察组（n=30）对照组（n=30）组别时点组别×时点收缩压麻醉前108.2±12.1 108.9±12.9 F=0.412，P=0.524 F=1.653，P=0.201 F=0.683，P=0.509麻醉后10 min 107.5±11.5 110.5±12.9麻醉清醒后111.3±9.9 112.2±9.5

表4 两组患者麻醉前后舒张压比较 mmHg，±s

表4 两组患者麻醉前后舒张压比较 mmHg，±s

组别观察组（n=30）对照组（n=30）组别时点组别×时点舒张压麻醉前69.5±10.3 68.7±7.0 F=0.001，P=0.980 F=1.853，P=0.166 F=0.486，P=0.617麻醉后10 min 69.5±11.1 69.2±7.6麻醉清醒后70.5±5.9 71.8±6.2

表5 两组患者术后不同时间VAS评分比较 分，±s

表5 两组患者术后不同时间VAS评分比较 分，±s

组别观察组（n=30）对照组（n=30）tP术后6 h 3.3±1.6 4.5±2.3-2.275 0.027术后12 h 5.3±1.8 6.4±2.1-2.233 0.029术后24 h 4.4±1.6 5.1±1.7-1.504 0.138术后48 h 4.6±1.7 5.3±1.9-1.546 0.128

表6 两组并发症发生率比较 n

3 讨论

痔手术区血管、神经丰富，痛觉极为敏感，患者易出现对手术不同程度的恐惧及焦虑，麻醉效果不仅影响手术效果，对患者早期康复也有着重要的意义。随着多模式镇痛理念的提出，痔围手术期镇痛药物、麻醉方法的选择也趋向多样化。其中，依据混合痔手术区域特点进行PNB被认为可以有效镇痛。王涛等[3]将混合痔手术患者随机分组后，在手术结束时对治疗组行PNB镇痛，与未予PNB的对照组比较后发现术后24小时内疼痛明显减轻，且尿潴留发生率更低（P＜0.05）。Fadel等[4]从MEDLINE和EMBASE数据库中检索了1970年1月至2019年12月结直肠手术中PNB的研究，有17项（9项随机对照试验，3项队列研究，1项病例对照研究和4篇评论）纳入分析，结果显示借助解剖学标识和神经刺激技术进行双侧PNB定位是最常用的方法，PNB可降低疼痛评分，患者满意度更高且无严重并发症。

阴部神经[5]起源于骶丛，形成于脊神经根S2～S4，在阴部管（又名Alcock管）内，阴部神经在会阴部的主要的分支有直肠下神经、会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经。直肠下神经分布于肛门外括约肌和肛门部皮肤，故与肛门部手术疼痛密切相关。在临床实践中，采用体表定位进行神经阻滞麻醉并不能完全确定是否阻滞到位，且解剖学研究显示阴部神经解剖结构存在较大的变异[6]，故在神经阻滞时可借助CT、超声或神经刺激仪引导，更容易精确定位。本研究选择借助神经刺激仪引导，相较于CT、超声更方便术者操作，且无辐射。

在神经阻滞麻醉药物的选择方面，以往多使用利多卡因或布比卡因[4]，作为长效麻醉药物的布比卡因因其心脏毒性等并发症[7]逐渐被化学结构类似、安全性更高的新型长效纯酰胺类麻醉药罗哌卡因所代替，同时罗哌卡因具有低浓度下感觉和运动神经阻滞分离等特点[3]。本研究中选用可即时起效的短效利多卡因和非即时起效的长效罗哌卡因作为阻滞剂，将镇痛作用从术中延续到术后。与常见的局部浸润麻醉相比，观察组术后6 h、12 h的VAS评分更低，术后24 h、48 h的VAS评分与对照组相比差异无统计学意义，提示PNB在混合痔术后早期有更好的镇痛效果。Sammour等[8]从EMBASE和MEDLINE数据库搜索自2006年7月至2016年3月的随机研究和评论，评估成人痔切除术的镇痛、麻醉等指标，认为PNB可用于所有痔手术的患者。

此外，为提升患者舒适度，有利于更好地暴露手术视野，本研究采用喉罩静脉麻醉代替腰麻、骶麻等作为基础麻醉联合PNB，有利于缓解患者围手术期焦虑等不良情绪，研究结果显示麻醉前、麻醉后10 min及麻醉清醒后三个时间点两组患者血压、心率比较差异均无统计学意义，提示喉罩静脉麻醉联合PNB后患者生命体征平稳，安全性良好；而喉罩的使用更可降低有慢性阻塞性肺疾病、肥胖以及老年患者或术中意外情况需延长手术时间的麻醉风险[9]。在术后并发症方面，两组尿潴留及胃肠道反应、下肢麻木的总发生率比较差异无统计学意义，提示喉罩静脉麻醉联合PNB安全性良好。

综上所述，喉罩静脉麻醉联合PNB应用于混合痔手术中，患者生命体征平稳，减轻患者术后早期疼痛的效果明确，能给患者提供一种安全舒适的手术体验，可做为混合痔手术多模式镇痛手段的选择之一，值得临床推广。