赵一冰，周 丹，贾 鹏，霍丽丽，李 凯，李 庆，程晓光，陈 涛*

(1.北京积水潭医院超声诊断科，3.内分泌科，4.放射科，北京 100035；2.南京明基医院放射科，江苏 南京 210019)

图1 患者男，43岁，诊断脂肪肝 超声声像图显示肝区近场回声弥漫增高(A)，远场回声衰减(B)，肝脏回声强度高于肾脏，肝内管道结构显示不清，肝缘变钝

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver, NAFL)指除外酒精和其他明确肝损伤因素后以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征[1-2]，在肥胖人群中很普遍，在健康人群中也常能检出。腹部肥胖对代谢风险有显著影响，且内脏脂肪(visceral fat, VF)与代谢风险的相关性较皮下脂肪(subcutaneous fat, SF)更强[3]，是NAFL发生的危险因素之一。作为首选检查方法，超声对检出NAFL比较灵敏[4]，而CT可定量测量腹部脂肪含量[5]。本研究评估健康人群中超声诊断NAFL与CT定量测量腹部脂肪分布的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月—2017年10月1 813名接受定期体检者，记录其性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index, BMI)、空腹血糖及生化指标[包括丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase, GGT)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)]。排除标准：酒精性脂肪肝，接受全身性皮质类固醇治疗，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，肝硬化伴腹腔积液，癌症患者，精神障碍或严重残疾者及孕妇。去除528名数据缺失者，最终1 285名纳入研究；其中男801名，女484名，年龄23～85岁，平均(50.6±11.4)岁，各于同日接受超声和低剂量肺CT检查。本研究经院伦理委员会批准，受检者均签署知情同情书。

1.2 超声诊断脂肪肝 由2名有5年以上工作经验的超声科医师分别独立完成，意见不同时协商达成一致。依据《中国非酒精性肝病诊断指南》脂肪肝超声诊断标准[6]：①肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾和肾脏，少数表现为灶性高回声；②远场回声衰减，光点稀疏；③肝内管道结构显示不清；④肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。见图1。最终诊断NAFL 504例(NAFL组)，男393例，女111例，其余781名为对照组。

1.3 CT 采用 GE Light-speed VCT Vision 64层CT扫描仪，管电压120 kV，管电流100 mAs，层厚1 mm，FOV 40 cm。以5样本固体体模作为定量CT(quantitative CT, QCT)校准体模，将其置于受检者背侧下方同时扫描[7]。

1.4 QCT测量腹部脂肪 以Mindways QCT软件分别测量脐层面和L2/3椎体水平层面总脂肪面积(total fat area, TFA)和内脏脂肪面积(visceral fat area, VFA)。软件以默认阈值的蓝色映射分割脂肪组织，并自动于每个层厚1 mm切片上勾勒出腹壁外轮廓，之后以模块进行半自动分割，确定TFA和VFA。皮下脂肪面积(subcutaneous fat area, SFA)=TFA-VFA。由2名培训合格的放射科医师完成所有操作。见图2。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验比较NAFL组与对照组基础信息、VFA、SFA、TFA、空腹血糖及生化指标的差异；将差异具有统计学意义的变量带入单因素Logistic回归，计算OR值，并分析危险因素与NAFL的关系。采用Spearman相关分析评价超声诊断NAFL与脐层及L2/3层面VFA、SFA、TFA的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

图2 QCT测量腹部脂肪 横断面CT图像中的蓝色区域代表脂肪组织，黄色区域代表肌肉组织，粉绿色区域代表椎体及附件，点状绿色套锁之外蓝色区域为皮下脂肪，其内蓝色区域为腹内脂肪，测量时软件自动去除非脂肪组织

2 结果

2.1 不同性别基础信息比较 纳入对象身高、体质量、BMI、空腹血糖、脐层面及L2/3层面VFA、SFA、TFA见表1。

2.2 不同性别NAFL与非脂肪肝比较 男性和女性之间，超声所示脐层面和L2/3层面VFA、SFA及TFA组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。除女性AST、男性身高差异无统计学意义外，其余各指标差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.3 超声诊断不同性别NAFL的影响因素 男性脐层面VFA、L2/3层面TFA及SFA是NAFL的风险预测因子(P均<0.05)，女性L2/3层面VFA及SFA是NAFL的风险预测因子(P均<0.05)。见表3。

2.4 不同性别各指标与超声诊断NAFL的相关性 男性和女性超声诊断NAFL均与脐层面及L2/3层面脂肪面积存在较好正相关，且L2/3层面VFA、SFA及TFA均高于脐层面。见表4。

3 讨论

目前关于脂肪肝的超声成像研究[8-9]多采用灰阶超声或定量超声进行脂肪肝分级，或主要关注其与血脂、血糖、肥胖及肝功能指标间的相关性；CT定量测量腹部脂肪分布与脂肪肝相关性研究则多以肝衰减指数评估肝脏脂肪浸润和腹部脂肪含量的关系[10-11]。本研究观察超声诊断NAFL与CT定量测量腹部脂肪分布的相关性，评估腹部脂肪分布与超声诊断NAFL的关系，旨在通过大数据预测健康人群中男性和女性罹患NAFL的腹部脂肪分布风险因素。

现已明确腹内脂肪异常堆积是脂肪肝危险因素之一[3]。与TFA相比，肝脏脂肪浸润与VF或SF的关系更加密切。本研究结果显示，男性脐层面VFA是NAFL的风险预测因子，表明脐层面VFA越高，男性发生脂肪肝风险越高；女性L2/3层面VFA是NAFL的风险预测因子，即L2/3层面VFA越高，女性发生脂肪肝风险越高。分析其原因，可能与脂肪组织本身具有内分泌功能，VF分泌物汇入门静脉系统，腹内过多脂肪代谢产生的脂肪酸通过门脉循环进入肝脏，又合成脂肪沉着而导致肝脂肪变性有关[12]。此外，本研究发现L2/3层面SFA均为男性和女性NAFL的风险预测因子，提示L2/3层面SFA越高，脂肪肝发生风险越高，与其他研究[8]有所不同。检测个体腹部脂肪时，有必要区分VF与SF。腹型肥胖者VF过多积累与代谢综合征关系密切，而SF则否，故定量分析腹部脂肪分布可对NAFL起到更好的预测作用。

表1 不同性别受检者基础信息比较(±s)

表1 不同性别受检者基础信息比较(±s)

性别脐层面(cm2)VFASFATFAL2/3层面(cm2)VFASFATFA男(n=801)136.39±49.98133.79±58.27270.18±94.62181.85±65.1093.40±44.92262.30±96.69女(n=484)98.49±41.07152.94±61.18251.44±89.23115.60±49.01125.57±51.11241.17±90.80t值10.798-9.23611.3878.635-7.5928.47P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001组别年龄(岁)身高(m)体质量(kg)BMI(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)男(n=801)49.53±10.90170.46±5.8875.05±10.5125.79±3.185.68±1.47女(n=484)52.03±12.12157.74±5.5959.47±8.4123.89±3.235.31±0.91t值-3.8546.5115.1762.0191.705P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 2组不同性别间各指标比较(±s)

表2 2组不同性别间各指标比较(±s)

性别脐层面(cm2)VFASFATFAL2/3层面(cm2)VFA SFATFA男性 NAFL组(n=393)160.67±44.10155.06±59.28315.73±86.03215.08±54.27110.44±45.94325.52±81.87 对照组(n=408)113.13±43.93113.49±49.46226.61±81.09150.04±58.3877.11±37.30227.15±84.55 t值16.71916.31615.09015.28210.79211.289 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001女性 NAFL组(n=111)131.50±41.45185.43±63.79316.94±85.64159.12±41.64157.72±49.32316.84±72.88 对照组(n=373)88.26±35.16143.09±55.87231.34±79.29102.18±43.1115.18±46.69217.36±82.11 t值11.48612.3069.80010.9026.7798.319 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001组别ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)男性5.09±0.092.46±0.461.13±0.25NAFL组(n=393)36.30±6.300524.55±4.55158.07±8.0794.80±0.831.52±1.211.36±0.36对照组(n=408)23.08±24.0921.24±13.6536.72±37.714.7778.830-10.164t值7.8613.8047.016<0.001<0.001<0.001P值<0.001<0.001<0.001女性5.26±1.062.41±2.611.31±0.29NAFL组(n=111)23.15±11.8620.44±6.4928.71±19.494.89±0.931.19±0.711.63±0.40对照组(n=373)17.31±13.5319.79±8.1320.12±20.773.5988.076-7.815t值4.0960.7763.880<0.001<0.001<0.001P值<0.0010.438<0.001组别LDL(mmol/L)年龄(岁)身高(m)体质量(kg)BMI(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)男性NAFL组(n=393)3.07±0.0748.36±10.17170.79±5.7679.74±9.8227.31±2.835.88±1.59对照组(n=408)2.88±0.7150.81±11.41170.03±6.0370.46±9.2024.36±2.815.49±1.34t值3.735-3.2001.81413.8023.75014.798P值<0.001<0.0010.070<0.001<0.001<0.001女性NAFL组(n=111)3.06±0.7456.68±10.68156.68±5.2365.66±8.4326.70±2.755.74±1.19对照组(n=373)2.84±0.800.51±12.28158.07±5.7157.37±7.3222.97±2.805.18±0.77t值2.6094.790-2.29810.1225.79312.382P值0.009<0.0010.022<0.001<0.001<0.001

表3 超声诊断NAFL影响因子的多元Logistic回归

表4 超声诊断NAFL与QCT测量VFA、SFA及TFA的相关性

本研究超声诊断男性和女性NAFL均与脐层面及L2/3层面脂肪面积存在较好的正相关，且L2/3层面VFA、SFA及TFA均高于脐层面，这与VF更多积累于上腹部相吻合[13]，可能该区域内大网膜和肠系膜脂肪细胞相比腹膜后脂肪细胞更加活跃，可引发一系列代谢疾病[14]。

本研究的主要不足：超声诊断NAFL时未进行系统分级，未对不同程度NAFL进行亚组分析并得出明确结论；NAFL未经病理学诊断，难以区别单纯肝脏脂肪变性和非酒精脂肪性肝炎。

总之，健康成人中NAFL与腹部脂肪含量存在一定关系，尤其VF异常积累更易致非肥胖人群罹患NAFL。在男性，脐层面VFA与脂肪肝关系更加密切；而在女性，L2/3层VFA与脂肪肝关系更加密切。