孙瑞 西平县社会医疗保险中心

一、行政法与医疗保险基金

医疗保险基金存在使用主体较多、使用链条较长，医疗行为具有较强的专业性且监管难度大的特点，对医保基金的安全存在一定的威胁。近年来，违规违法套取医保基金的现象在全国各地层出不穷，为骗取医保基金采用多种手段，如：提供虚假证明、诱导住院、虚假诊疗、不合理检查等行为，造成不同程度的医保基金的流失和浪费，严重侵害了参保群众的利益，对医保制度的健康运行造成严重影响[1]。

2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以前，仅《社会保险法》个别条例对违规欺诈骗保行为作出相应的处罚规定，简单笼统，远不能满足处理复杂多样骗保手段的处罚依据，大部分情况下依据协议监管，处罚力度和震慑力与强大的医保基金量和多样的骗保手段不成比例。现如今，随着《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的出台、《条例》的颁布实施，为医保基金的合理可持续运行提供了法律保障；医疗保险基金的规范合理使用，除了规范医疗服务行为、优化支付方式改革外；更重要的是站在法律的角度加强对医疗保险基金的监管力度，公安、审计、市场监管、卫健体委、医疗保障等各执法部门应相互配合、联合执法，对违规使用医保基金的组织和个人，一经查实、严肃处理；同时，严格执行行政执法“三项制度”“双随机、一公开”等行政执法规范和优化营商环境的要求，做到执法过程透明、公平、严谨，欢迎新闻媒体和人民群众的舆论监督；……