张陆涛 内蒙古科技大学

近几年，我国人身保险市场的集中度逐年上升，市场寡头垄断性很严重。人身保险无论在流程规范还是法律建设方面都有一定进步，但仍存在一定问题，具体的理赔问题，主要体现在保险事故通知不及时，查勘难度大；调查取证难，保险公司理赔调查人员不同于公检法，调查取证过程中没有强制的执行力，往往在获得一些有效证据上困难重重；理赔管控难，没有专门的理赔咨询、鉴定、仲裁制度和系统，同时行业间黑名单机制没有实施，违法者没有得到惩处，从业人员职业道德水平监管不足，如个别理赔人员内外勾结获利的情况也有出现，企业内部管控制度的滴漏让管理人员难以防范；规范运作难，整体逐渐趋于规范，但仍有很多情况让人无法满意。一些企业因为种种原因出现“惜赔”“滥赔”情况发生；理赔人员数量少，人员流失量大。理赔人员的数量无法与日益增长的案件量相匹配。商业人身保险公司试图为客户提供优质的理赔服务的同时，根据理赔过程反映出的问题，寻求新的风险控制方法，形成专业化、系统化的风险管理体系。

一、人身保险及理赔风险相关理论

人身保险主要分为三大类，即人身意外伤害险，健康保险以及人寿保险。

首先，人身意外伤害险是在保险期限内，被保险人因偶然的、外来的、非本意的意外事故而不幸遭受伤残或者死亡时，保险人按照合同约定，对投保人或被保险人履行给付保险金的责任。……