林卫 陈柔君

摘要：老年糖尿病患者的预后和适当的治疗目标，因衰弱而有很大差异。现在人们认识到，老年人糖尿病的一些管理原则可能需要改变。虽然对于衰弱人群的衰弱评估和后续目标设定有明确的指导，但是对于医疗保健专业人员而言，如何实现这些目标仍然缺乏正式的指导。老年2型糖尿病患者的管理，因合并症、预期寿命缩短和治疗不良反应的夸大后果而变得复杂。特别是，老年人更容易出现低血糖，更容易受到低血糖后果的影响，包括跌倒、骨折、住院、心血管事件和全因死亡率。因此，评估身体衰弱，应该是所有老年人糖尿病评估常规组成部分，血糖目标和治疗选择应根据评估相应地修改。有证据表明，对患有2型糖尿病的老年人进行过度治疗是很常见的，在许多人在健康状况较好的前期，或是在近期血糖水平升高不典型，营养摄入不同的急性住院期，治疗方案都进行了加强。此外，老年糖尿病患者在实施社区护理策略或进入护理院后，协助服药可能会显著提高治疗依从性，导致糖化血红蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）水平下降。随着糖尿病患者年龄的增长，根据他们的衰弱程度和HbA1c水平，治疗方案的简化、转换或降级可能是必要的。尤其应考虑减少能诱发低血糖的治疗，如磺脲类和短效胰岛素。我们讨论了老年人可用的降糖疗法，并根据他们的衰弱程度推荐简单的血糖管理方法。

关键词：老年人;衰弱治疗选择;2型糖尿病

【中图分类号】R587.1             【文献标识码】A             【文章編号】2107-2306（2021）15--05

1要点总结

衰弱，而不是年龄，决定了老年糖尿病患者预后。因此在个体化护理时，衰弱应是设定和治疗选择的关键决定因素。

衰弱-依赖的血糖治疗目标和降血糖阈值以前已经描述过，并被普遍接受。

在实现这些目标的最佳途径上，缺乏对医疗保健专业人员的正式指导。

我们在这里总结了各种药物类别的相对优点，因为它们适用于患有糖尿病的老年人，并根据他们的衰弱程度推荐简单的血糖管理方法。

2数字特征

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3介绍

最近发表的英国国家合作利益相关者倡议，为评估老年2型糖尿病患者的衰弱程度和设定适当的血糖目标提供了指导。虽然其中简要提及药物的选择，但随着证据的积累，包括来自大规模心血管结局试验（cardiovascular outcomes trials，CVOTs）的分析，目前可以为这一人群中现有治疗方案的相对益处和潜在风险提供更明确的指导。本文在我们之前工作的基础上讨论了老年2型糖尿病患者的衰弱程度，以及治疗目标应如何相应变化。我们的目的是根据衰弱程度为老年糖尿病患者的血糖管理提供处方指导，包括针对衰弱的血糖指标。

我们认为，需要为照顾老年糖尿病患者的医疗保健专业人员提供详细的建议，指导安全地开具新的降糖治疗处方及何时加强或降级治疗。初级保健团队往往缺乏信心，无法对现有治疗方案做出看似彻底的改变; 相反，维持“现状”可能会让人感觉“更安全”。此外，一种普遍的观点认为 2 型糖尿病是一种进展性疾病，需要不断升级治疗，直到达到“最终”强化方案。然而，随着年龄的增长和衰弱状态的增加，应该要求对治疗方案进行定期重新评估。可能需要做出的改变包括取消某些元素的处方或改用更新的可能不熟悉的药物，并且更有益于患者的安全、依从性和护理。

虽然已经发表了关于65岁左右糖尿病患者的整体管理的有价值的循证指南，并且国际上也有针对老年人衰弱的整体管理的指南，但是对于初级保健团队来说，关于如何根据老年人的衰弱程度改变2型糖尿病的治疗，正式和实用的指南是有限的。然而，这一点的重要性开始在最近的出版物中得到阐述。从历史上看，在糖尿病的临床试验中，缺乏对衰弱、功能状态和共病的常规评估，这在很大程度上导致了老年研究参与者的特征描述不足。

对于病情复杂患者，缺乏明确的临床指南和路径是导致临床惰性的公认因素。为了克服治疗惰性，我们认为有必要提供关于取消处方/减少升级的指导，并强调老年人2型糖尿病的并发症和共病，这些应被视为整体和多因素管理方法的一部分。医学、心理和功能问题，如肌肉减少症、心力衰竭、高血压、血脂、尿失禁、认知能力下降、抑郁、饮食、身体状况、跌倒和骨折、吞咽困难、护理人员或护理院工作人员对药物管理和多药治疗的协助需求增加，都会影响到对降糖治疗的依从性和药效学反应。

我们希望本共识提供的信息（基于文献和专家意见），对初级保健和社区团队（全科医生、执业护士、护士从业人员、社区护士等）以及与老年人合作的糖尿病学家和照顾糖尿病患者的老年医学家有所帮助。我们的目标是，鼓励根据个人需要和衰弱状况适当修改治疗。

本文是基于以往文献报道和专家意见的研究。因此，它没有报告作者对人类参与者或动物进行的研究结果。

老年2型糖尿病患者的衰弱程度和治疗目标

衰弱被定义为“一种以多器官系统生理储备丧失和应激事件后易发生生理失代偿为特征的疾病”。评估衰弱的方法有很多种，电子衰弱指数（electronic Frailty Index，eFI）、洛克伍德（Rockwood）的临床衰弱评估量表和起立行走测试等工具可用于确认临床怀疑的衰弱诊断。eFI利用现有的电子健康记录，并使用“累积缺陷”模型，在累积多达36个缺陷的基础上评估衰弱，包括临床体征和症状，如震颤或视力问题、疾病、残疾或异常测试值。在常规临床实践中，还可以使用其他测量衰弱的工具，特别是FRAIL量表（一种5项问卷，已在多个人群中得到验证），因为它不需要特定的程序，可以在几分钟内完成。

衰弱不是与年龄的简单关联，也不是必然进展和不可逆转的。一些患有糖尿病的老年人，有许多与糖尿病相关的共病，认知或身体功能受限，衰弱程度严重，而其他人可能很少或没有共病，并且非常活跃，只有轻微程度的衰弱。

老年糖尿病患者的预后，以及相应的糖尿病治疗目标，因衰弱程度的不同而有很大差异，因此需要个体化。例如，老年人和更衰弱的糖尿病患者，有显著共病或严重认知或功能损害的人，不太可能寿命足够长，以获得长期强化糖尿病治疗的益处，如减少血管并发症的风险。他们更可能遭受低血糖的严重不良影响。事实上，最近的一项系统回顾表明，较低的糖化血红蛋白（<42 mmol/mol;<6%）和较高的糖化血红蛋白（>75 mmol/mol;大于9%）对于老年人的弊大于利。在这篇综述中，糖化血红蛋白在59-64mmol/mol（7.5-8.0%）之间，结果最有利。因此，在这些个体中，设定较低强度的血糖目标是合理的，有必要澄清的是，大多数有助于系统回顾的研究都是在能够达到正常血糖且低血糖风险很小的药物广泛使用前提下进行的。因此，在某些情况下，改善糖尿病控制可能是有益的，但在其他情况下，降低副作用的治疗可能是有益的。因此，2019/20年度，一般医疗服务合同（General Medical Services，GMS）按质量与结果付费机制（Quality and Outcomes Framework，QOF）现在认识到，在老年糖尿病患者的常规护理中应该考虑衰弱的因素，并承认较高的血糖目标可能适合于患有衰弱的老年人。

在评估老年人HbA1c时，要考虑的另一个问题是指标本身的准确性。有多种共病会影响HbA1c值（表1）。任何增加红细胞代謝的情况，如出血情况（如消化性溃疡）或溶血性疾病（如严重瓣膜疾病），将人为降低HbA1c值。相反，对于大多数红细胞周转代谢率降低的老年人来说，细胞膜脆性增加和缺铁性贫血可导致HbA1c值的人为升高。即使在有资格纳入强化血糖控制试验的健康老年人中，也发现需要较低水平的空腹血糖才能达到类似的HbA1c。

一旦确诊，除了年龄和性别之外，衰弱是老年人死亡率的最大预测因素。因此，老年糖尿病患者的目标设定、推荐干预措施和治疗目标的基础是衰弱，而不是共病（表2）。重要的是要记住，衰弱是一个动态的过程;一个人的衰弱分类可能会发生变化，因此需要定期重新评估，特别是在情况发生变化后，如搬家、住院、增加服药依从性或因食欲下降而导致体重下降。至少应在年度糖尿病审查时重新评估衰弱，但如果健康状况发生变化，则应提前进行，并在任何干预措施（升级或降级）后3个月进行。可能需要根据共同存在的慢性疾病的发展和诊断，和/或认知功能和功能状态的变化重新评估目标。应评估个人的身体或精神状态、视力或心血管（CV）状态的任何变化迹象。如果反复低血糖或严重高血糖得到纠正，衰弱可能会改善。

衰弱状态是老年糖尿病患者的一项重要的临床决定性因素，但其程度取决于其他存在的因素，包括严重的共病、血管并发症和认知障碍BP 血压，FPG 空腹血糖，QoL 生活质量。

饮食与运动

患有糖尿病的体弱老年人也可能发生营养不良或肌肉减少症。因此，老年人糖尿病的治疗也应注重饮食和锻炼。对患有糖尿病或超重的衰弱老年人，进行生活方式干预所导致的任何体重减轻都应该是适度的（例如5-7%）。为维持此类患者的肌肉体积，建议摄入充足蛋白质的营养。然而，应该注意的是，高蛋白摄入存在潜在的不利因素：例如，摄入红肉可能会增加患终末期肾病的风险。因此，建议健康人以及糖尿病和慢性肾病患者根据体重，每天摄入0.8 g蛋白质/kg。

现在很清楚，老年糖尿病患者的衰弱相关的功能缺陷是可以逆转的，因此，鼓励老年2型糖尿病患者，在安全的情况下，定期锻炼非常重要。这些运动包括负重运动、有氧运动和/或阻力训练。与无2型糖尿病的老年人相比，患有2型糖尿病的老年人骨骼肌肌力下降速度加快。轻度运动有可能减少肌肉萎缩，提高生活质量（QoL）。

老年糖尿病患者的低血糖

低血糖事件对任何年龄的糖尿病患者来说都是痛苦的。许多人学会识别症状并自行处理即将发生的事件，但反复暴露在低血糖环境会导致负调节功能受损和“无意识低血糖”，使相关症状减弱和/或仅在极低的血糖水平下才能显现，从而使患者的反应能力降低。因此，随着年龄的增长，低血糖问题越来越严重。此外，在衰弱的老年人中，低血糖症状，如头晕、思维混乱和视觉障碍，通常比肾上腺素能症状（心悸、出汗、震颤）更常见，可能被误认为痴呆或神经问题。事实上，在患有或不患有糖尿病的衰弱老年人中，困惑、信心丧失、失衡和跌倒、睡眠或噩梦受损以及认知能力下降等模糊的非特异性症状都很常见。

患有2型糖尿病的老年人更容易发生低血糖，这是多种因素共同作用的结果，包括多种药物、内分泌缺陷、不理想的水和食物摄入、认知障碍，以及心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和肾功能不全。除了低血糖的风险增加外，衰弱的老年人更容易受到低血糖后果的影响。老年人低血糖增加了严重后果的风险，如跌倒、骨折、认知能力下降、住院、心血管事件（被认为涉及心脏传导障碍）和全因死亡率。在里程碑式的ACCORD试验中，严重低血糖的风险随着年龄的增长而增加，对于报告严重低血糖的参与者，死亡率增加了三倍。这项研究还表明，为了实现更理想的血糖目标，而对2型糖尿病和高风险人群进行强化治疗的做法存在潜在危害，这导致指南放宽了对老年人推荐的HbA1c目标。此外，如存在骨质疏松症等共病或需要抗凝治疗的情况，可加剧低血糖所引起的跌倒。即使是轻微的低血糖事件也会对老年人产生影响，因为它们会引起对个人驾驶能力、社会隔离问题、自我护理能力、信心和认知状态的担忧，并影响情绪健康。

因此，在衰弱的老年人的糖尿病管理中，最重要的是避免低血糖，尤其是不能忽视先前耐受良好降糖方案，可能出现低血糖的风险。2型糖尿病的治疗中，最容易引起低血糖的是胰岛素和胰岛素分泌促进剂：磺脲类药物（sulphonylureas，SUs）和格列奈类。

ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病，CV 心血管的，CVOT 心血管结局研究，DPP-4 二肽基肽酶-4，GLP-1 胰高血糖素样肽-1，GLP-1 RA 胰高血糖素样肽-1受体激动剂，insulin glargine U300甘精胰岛素U300，MACE 主要心血管不良事件，MI 心肌梗死，NPH 中性鱼精蛋白胰岛素，SGLT-2 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2，sc 皮下的，TZD 噻唑烷二酮。

现有降血糖治疗方法综述

近年来，治疗2型糖尿病的药理学选择有了很大的增加，全面的解释超出了本共识报告的范围。为简洁起见，表3总结了我们对各种药物类别的利弊的共识，以下讨论了一些进一步的考虑。

治疗2型糖尿病历史最久的两种药物是二甲双胍和SUs（磺脲类）。二甲双胍被广泛认为是一种耐受性良好的药物，通常作为一线治疗药物使用，随着时间的推移添加其他药物，以维持血糖控制。严重肾功能衰竭时禁用，因乳酸酸中毒风险增加而导致肝功能受损或心力衰竭的患者应谨慎使用。重要的是要记住，随着年龄的增长，这种情况会发生和发展，肾功能降低会导致药物暴露增加。因此，在使用二甲双胍药物治疗前评估肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），此后每3-6个月评估一次，必要时调整剂量。建议轻度至中度肾功能减退的患者，每日服用二甲双胍的最大总剂量为每日2000 mg（eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2），当eGFR降至<45 mL/min/1.73 m2时，二甲双胍剂量减半;当eGFR降至<30 mL/min/1.73 m2时，二甲双胍停药。与 SUs 的体重增加相比，二甲双胍治疗与体重减轻或维持相关。

Sus的历史更具争议性，有充分的记录表明其低血糖风险以及对CV安全性的担忧。最近公布的来自卡罗莱纳州CVOT的数据Sus对于CV风险是令人放心的，但该研究不包括年老衰弱的成年人。SUs的作用持续时间和峰谷比各不相同，作用时间较短的第二代SUs（如格列齐特）的低血糖风险，低于作用时间较长的SUs（如格列本脲）。

噻唑烷二酮类药物（Thiazolidinediones，TZD）发生低血糖的风险较低，尽管不关注老年人，但对CVD参与者试验的荟萃分析发现，吡格列酮降低了复发性主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、中风或心肌梗死的风险。然而，发生心力衰竭的风险增加了。其他担忧仍然围绕着吡格列酮的使用和膀胱癌的风险，以及骨质疏松和骨折的潜在相关风险，所有这些风险在老年人中更为常见。因此，有症状的心脏病或骨质疏松症患者，应谨慎使用吡格列酮，有膀胱癌或活动性膀胱癌病史的患者禁用吡格列酮。TZDs治疗与体重增加相关。

口服二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4Is）副作用很小，低血糖风险也最小。该结果在虚弱的老年人身上进行了正式评估，在他们身上显示出与年轻人相似的有效性和安全性。最近一项对完成的CVOTs结果数据的荟萃分析还表明，除了沙格列汀外，DPP-4Is对心血管死亡、心肌梗死、中风和心力衰竭住院的影响是中性的。然而，在一些必须直接支付药物费用的地区，它们相对较高的成本可能是一个障碍。在对体重的影响方面，DPP-4已被证明是中性的或与体重减轻有关。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RAs）可以在初级保健中安全地使用。虽然它们是皮下注射（sc）给药，这需要足够的视觉、运动和认知技能来给药，但可以选择每周一次或口服的司美格鲁肽制剂。在一项针对CVOTs的老年人（>65歲）的meta分析中，GLP-1 RAs治疗使得MACE降低15.2%相关。与老年人群尤其相关的是，卒中作为MACE的一个组成部分，通过使用GLP-1 RAs显著降低。这些益处以月为单位，而不是以年为单位，这可能与身体衰弱的老年人尤其相关，因为他们的预期寿命更有限。也有证据表明GLP-1 RAs具有肾保护作用。一项荟荟性分析结果发现，在2型糖尿病成人患者中使用GLP-1 RAs治疗，可维持或降低体重。然而，GLP-1 RAs可能导致恶心、呕吐和腹泻，这可能衰弱的成年人中使用的障碍，对他们来说，体重减轻是不良的预后指标。同样，GLP-1 RAs对食欲抑制的影响，虽然在年轻人群中是一种优势，但对衰弱的老年患者可能是有害的。虽然GLP-1 RAs在健康的老年人中可能是有吸引力的选择，但目前没有证据支持在衰弱的老年人中使用它们。

钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2is），口服药物，在初级护理保健中很容易执行。然而，它们的降糖效果随着肾功能的下降而减弱，需要定期监测。SGLT-2is在MACE结果中的益处，主要是由其在老年人中的获益导致的。事实上，最近对已完成的按年龄分层的CVOT结果数据进行的荟萃分析表明，SGLT-2使老年人群的MACE结果降低了16.9%，而对年轻人群没有影响。尽管这些数据并非老年人所特有，但在使用SGLT-2is的三项CVOTs进行汇总分析，因心力衰竭而住院的人数有所减少（减少28%;p<0.001）。同样的，在几个月内，益处就会显现出来，特别是在心力衰竭方面，这可能与衰弱老年人尤其相关。还有证据表明SGLT-2is具有肾脏保护作用，减缓慢性肾脏疾病的进展。SGLT-2is通过尿糖导致体重减轻，并有尿失禁的风险。根据我们的临床经验，老年人使用SGLT-2is导致感染念珠菌病的风险也被夸大。最后，还应注意，SGLT-2is诱导的利尿增加可导致血压适度下降，这在血糖浓度极高的人群中可能更为明显，并有低血压和跌倒的风险。虽然有一些证据表明SGLT-2is在健康的老年人中可能是有吸引力的选择，但目前没有证据支持在衰弱老年人中使用。

胰岛素曾一度被认为是2型糖尿病的最后治疗手段，但与早期产品相比，长效基础胰岛素类似物（如德谷胰岛素或甘精 U300胰岛素）的可用性较好，低血糖风险相对较低，且剂量选择灵活，这使得该药物在2型糖尿病早期增加使用，初级护理团队更容易启动使用。尽管如此，老年人使用胰岛素仍然存在很多恐惧，在平衡血糖控制/稳定性与低血糖风险，以及如何和何时开始使用胰岛素方面存在不确定性。使用长效基础胰岛素和更高的目标空腹血糖在7–12mmol/L范围内，可以实现适当的血糖控制，低血糖风险较低。此外，如果老年糖尿病患者没有足够的视觉和运动技能，和/或认知能力自行使用胰岛素，超长效胰岛素为护理者提供了更大的灵活性。德谷胰岛素和甘精胰岛素U300的作用时间分别超过42小时和36小时。每次给药可在一天中的任何时间，每天一次，最好在每天的同一时间给药。在无法在一天的同一时间给药的情况下，德谷胰岛素允许在剂量定时方面具有灵活性，只要确保两次注射之间至少间隔8小时。类似地，当需要时，糖尿病患者可以在通常给药时间之前或之后3小时内给药甘精胰岛素U300。对于年老衰弱的成年人来说，每天多次注射可能过于复杂，同时提供不必要的严格血糖控制，在许多情况下，每天一次的低剂量基础胰岛素类似物可能是一个合理的选择。

根据衰弱程度对老年糖尿病患者进行血糖管理

美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）为健康成年人的糖尿病管理提供了详细的治疗方法。基于一项严格入组且多国参与的大型随机对照试验，我们得到结论，GLP-1 RAs和SGLT-2is等疾病改善药物，在老年人中使用有相似的获益。我们建议75岁以上的健康老年人应遵循基于ADA/EASD共识声明的治疗方法。唯一的潜在例外是，在应避免低血糖的患者使用TZDs治疗糖尿病;这类口服降糖药物，因其对骨质疏松症和心力衰竭风险的影响，而被归为储备药物。

然而，根据ADA/EASD指南的章节，我们认为老年人糖尿病治疗药物的选择应基于衰弱状态、合并慢性疾病的程度以及认知和功能状态。我们建议根据老年2型糖尿病患者的衰弱程度，采用图1所示的简单血糖管理算法。

可能已经接受二甲双胍、SUs或其组合加或减基础或预混合胰岛素治疗的个体，在某些情况下，提倡停用某些药物，但建议使用合适的替代品。升级治疗时，应考虑胰岛素或SUs患者的低血糖风险。如果没有低血糖迹象，则无需自动停止SU，尽管短期内应减少剂量。对于使用中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）或预混合胰岛素的患者，可以考虑转换使用基础胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素）与DPP-4抑制剂合用。

老年糖尿病患者血糖管理中的简化/减量治疗指南

随着糖尿病患者年龄的增长，根据衰弱程度和HbA1c水平，可能需要简化、转换或降低治疗方案。当考虑修改糖尿病治疗方案时，对糖尿病患者的状态进行基本评估是有帮助的。高龄（如年龄>75岁）的个体，被确定为中度或严重衰弱，HbA1c值<53 mmol/mol（<7.0%），提示低血糖并发症发生的高风险。应考虑减少可能导致这种令人恐惧的并发症的治疗，如SUs或SU+胰岛素组合。最近一项对190000名2型糖尿病患者的评估发现，虽然年轻人的平均糖化血红蛋白（HbA1c）不理想，年龄≥75岁的老年人的平均糖化血红蛋白（HbA1c）约为52 mmol/mol（6.9%）。随着共病的进展以及年龄增长而SUs使用的增加，成人HbA1c也趋向偏低，这很可能是疾病和/或治疗持续时间延长的结果。此外，最近对患有2型糖尿病的老年人进行的一项队列研究发现，健康状况较差的老年人最有可能在75岁时使用胰岛素，随后在健康的老年人中停用胰岛素的情况更为常见。这些发现表明，对老年人的过度治疗很常见，可能是无意的，这是传统疗法的结果，随着衰弱程度的增加，这些疗法现在变得过于有效。然而，也会有一些人的生活质量因血糖控制过松而受到无意的影响。

许多患有2型糖尿病的衰弱老人，在健康状况较好的前几年会加强他们的治疗方案，而其他许多人在急性住院期间会加强他们的治疗方案，或当他们的血糖水平可能已经异常高的时候开始使用SUs或胰岛素（例如治疗感染）。此外，在进入养老院或在其他环境中开始接受药物治疗的衰弱老人中，以前很差的治疗依从性可能会突然显著改善，导致HbA1c水平下降。既往强化的治疗方案或是住院時起始的治疗方案不应无限期继续使用。尽管在长期症状控制不佳的情况下，老年人如果可以耐受且没有严重衰弱，升级方案可能是合适的，但在后一种情况下，可能需要恢复入院前用药以避免低血糖。因此，初级保健团队需要单独考虑每个糖尿病患者，并在适当的情况下降低出院方案的级别。有证据表明，在不恶化血糖控制的情况下，简化、减少甚至完全停用老年糖尿病患者的降血糖药物是可行的。随着衰弱的发生，老年人脂肪组织的丢失，降低了潜在的胰岛素抵抗。小剂量的胰岛素通常足以提供充分且可重复的血糖控制。

对于患有糖尿病的老年人来说，参加医疗预约就诊可能很困难或不切实际。在这种情况下，远程会诊可能是一种合适的选择。与基于网络的云技术相链接的远程血糖监测能将连续血糖监测（CGM）数据直接传输给医疗保健专业人员（例如间歇性CGM）。然而，应仔细考虑这些远程医疗活动对个人的适用性，因为它们可能并非在所有情况下都有效。

对于那些在目前的治疗方案中血糖控制不足或反复出现低血糖的老年糖尿病患者，他们的情况发生了重大变化，例如搬进了疗养院，或者不再能够再接受复杂的胰岛素治疗（也适用于认知或功能能力下降的轻度衰弱患者），可能受益于方案简化或降级。我们建议遵循图1所示的简单方法，以简化/降低老年2型糖尿病患者的血糖管理。非胰岛素降糖方案的降级可以通过降低剂量或停止某些药物来实现。胰岛素方案可以通过减少剂量来降低，也可以通过切换到低血糖风险较低的更易于管理的方案来简化，例如，从预混合胰岛素到基础胰岛素类似物，添加或不添加GLP-1 RA或SGLT-2i。老年2型糖尿病患者的血糖监测应在胰岛素治疗转换后增多，剂量应根据个人情况进行调整，并参考先前的胰岛素方案。值得注意的是，SUs和GLP-1 RAs可提高内源性胰岛素分泌，因此与单一胰岛素治疗相比，它们可降低外源性胰岛素的单位剂量需求。一种明智的方法是，在与胰岛素联合给药时减少SUs的剂量，或者完全停止SUs治疗，有利于胰岛素单药治疗，并在任何方案改变期间和之后密切监测代谢。 TZDs还会增加对胰岛素的敏感性，因此，当它们与胰岛素联合使用时，需要再次调整补偿剂量。 在一小部分人中，突然停用胰岛素会导致糖尿病酮症酸中毒，因此应最好在1个月内缓慢停用胰岛素并监测对每次剂量调整的反应。测量晨尿 C 肽与肌酐的比值，可以确保有足够的残余胰腺功能，来安全降级和停用胰岛素，但这可能必须由社区居民的二级护理团队组织。

在對衰弱的老年人进行检查时，通常会发现患者的HbA1c水平较低（<48 mmol/mol;<6.5%）。应该考虑的是，胰岛素抵抗可能已经完全消退，不需要任何治疗。在这种情况下，停止所有抗高血糖药物，并在3个月后对照个体化HbA1c目标检查控制是合理的。降糖治疗可以协同工作，因此，去除方案中的一种（甚至是低剂量）成分可导致HbA1c（反弹性高血糖）显著升高。这突出了监测HbA1c并在药物降级时对患者进行复查的重要性。即使糖化血红蛋白HbA1c<48 mmol/mol（<6.5%），也要注意识别那些服用多种药物可能有反跳性高血糖风险的人，因此，在这种情况下，可能需要务实/循序渐进地停止用药。在这类人群中，先前的血糖控制/HbA1c和药物开始治疗的历史，可以作为快速或缓慢的停药的依据。即使已经服用多年，停止服用SU后，HbA1c仍可能会急剧升高。因此，在这种情况下，以较低剂量重新开始应是合适的。

糖尿病患者应在每次改变治疗方案后进行复查（例如3个月一次的回顾计划（每次停药后测量HbA1c），以检查血糖控制（和其他风险因素管理），评估是否适合他们的衰弱类别，并检查衰弱状态是否已改变。在所有情况下，向个人（和亲属）解释降级的原因，与改善症状、功能和生活质量、衰弱状态和共病有关，这一点很重要，以避免误解，即降级代表“放弃希望”。

虽然重点是降级和避免低血糖，但同样重要的是要记住，复杂的治疗方案和多种药物会导致药物负担和多重用药，这可能对个人产生重大影响（可能已经在服用多种其他药物，与共病关联）。因此，建议定期审查药物使用情况，在可能的情况下，应考虑简化治疗方案，以减少药物负担，包括考虑联合治疗。这也可以提高对药物治疗方案的整体依从性，而不仅仅是用于治疗糖尿病的药物治疗方案，并有助于降低治疗成本和用药错误。

摘要和结论

患有2型糖尿病的老年人的管理，因合并症、预期寿命缩短和治疗不良反应（如低血糖）的夸大后果而变得复杂。衰弱的评估，应该是所有老年人糖尿病评估的常规组成部分，然后血糖指标和治疗选择应该相应地进行修改。每次干预后，应重新评估衰弱，认识到衰弱是一个动态过程，可通过消除高血糖和低血糖而改善。

图 1 老年2型糖尿病患者的治疗升级和简化/降阶梯计划，在没有衰弱或轻度衰弱 （a）、中度衰弱 （b） 或严重衰弱（c）的人群中。中度衰弱定义为2种共病，一些日常生活活动障碍，预期寿命缩短的个体。严重衰弱包括严重的共病、功能缺陷和独立性受损、可能导致预期寿命显著缩短的情况。严重衰弱指南意见基本上是“无证据”的，代表利益相关者的建议。患者可能已经接受二甲双胍、SUs或其组合加或减基础或预混合胰岛素治疗。在本文发表时，任何SGLT-2i治疗均可在eGFR>60 mL/min/1.73 m2时开始用于高血糖的治疗：卡格列净可在患者eGFR>45 mL/min/1.73 m使用，或蛋白尿人群且>30 mL/min/1.73 m2时使用卡格列净;达格列净可在任何HbA1c时启动，用于治疗心力衰竭。所有SGLT-2类药物在eGFR较低时降低高血糖的效果较差。专家意见。ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病;BNP B型利钠肽; degludec 德谷胰岛素;DPP-4i二肽基肽酶-4抑制剂;eGFR 肾小球滤过率;FPG 空腹血糖;GLP-1-RA胰高血糖素样肽-1受体激动剂;HbA1c 糖化血红蛋白;HF 心力衰竭;IDegLira 德谷胰岛素和利拉鲁肽的固定比例组合药物;iGlar U300 甘精胰岛素300单位/毫升;LixiLan 甘精胰岛素和利西拉来的固定比例组合药物;NPH 精蛋白锌重组人胰岛素注射液;SU 磺脲类药物;SGLT-2i钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂; TZD 噻唑烷二酮类药物。

参考文献略。