化伟利 周小琳 马明 樊怡

摘要：2018年我院引进了贵州省第一台钬激光碎石仪，对内镜下钬激光治疗胃内结石技术的开展，将提高我院对胃内结石的诊疗能力，是胃内结石患者的福音。对此，本文主要就内镜下钬激光碎石术治疗胃结石的临床步骤与护理体会展开了详细论述，以供参考。

关键词：钬激光;胃结石;护理

【中图分类号】R47             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）15--01

近年来，随着内镜技术的进步，胃结石诊疗手段不断发展，疾病检出率逐渐上升，治疗水平亦不断优化。我国学者于上世纪末期将钬激光由国外引入，并在胃镜操作中应用。之后这一技术发展非常快，现阶段临床治疗胃结石的一项重要手段就是内镜下碎石术。

一、术前准备

（一）仪器设备

1.器械及附件的消毒：参照WS-5072016《软式内镜清洗消毒技术规范》执行。

2.生命体征监护设备：常规心电监护监测心率、血压及血氧饱和度。

3.医用钬激光（HO：YAG）治疗机操作系统：连接电源，将机器后置总电源开关向上搬至“ON”位置，钥匙开关顺时针方向旋转90度，启动设备，控制系统启动后进入自检程序，大约10秒钟，连接光纤：分别取下光纤耦合接入端与机器激光输出端防尘套，将光纤平行、垂直插入激光耦合接口，检测到光纤后，继续顺时针旋转至完全拧紧。

（二）患者准备

1.将内镜下钬激光治疗以及机械碎石取石的方法、疗效以及相关并发症等详细告知患者，使之较好配合，并把知情同意书签下。

2.术前耐心向患者解释，打消其顾虑，使之心理负担减轻。同时还要对患者的心肺功能进行评估，把麻醉前的常规检查和各项准备工作认真做好。展开血常规和凝血功能等常规检查，结合术前胃镜检查结果对胃石的大小、数目、部位予以了解。把相应的器械、附件准备齐全，叮嘱患者术前12h不得进食，术前4h禁水，但在术前的15分钟可服用祛泡剂。

（三）护士准备

把个人防护做到位，修剪指甲、洗手、戴好口罩和手套。

二、操作步骤

1、病人取俯卧位，头偏向左侧，吸氧、心电监护，口含咬口，护理配合者站于操作者右侧。

2、术者将胃镜插至患者口中进镜找到胃内结石。

3、遵医嘱（结石大小）选择光纤。

4、医用钬激光（HO：YAG）治疗机开机操作：护理人员同医生相配合，借助异物钳推送结石，又或是将其拖动到胃体大弯侧，这个地方具有很大的操作空间和清晰的视野。医生将光纤成功送入胃内到达结石部位，护士将根据医嘱调节钬激光治疗机参数，调节能量、频率、指示光。调节完成后，按“准备”键，医生踩下脚踏发射激光。协助医生对光纤伸出境外的长度予以调整，光纤同结石的距离应不超过3mm，但也不得低于2mm，距离太远无法有效碎石，反之则激光产生的能量会对光纤表面产生反作用 ，烧坏光纤蓝色包层。瞄准结石后发射钬激光，分割结石为体积在20mm以下的碎块。操作时需注意将各器械污染和对周围环境产生影响。

5、机械碎石取石的护理配合：机械碎石过程中经常会使用到三个附件，分别是圈套器、一次性使用抓钳和碎石器。根据结石大小逐步收紧圈套器，圈套器会发生脱落，套取难度非常大。借助钬激光于巨大胃石表面打开几条裂缝，这个时候再将圈套器张开，在裂缝处嵌入钢丝便能够将结石套住了。但由于一次性圈套器以塑管作为外鞘管，力量传导有限，即使收紧手柄，也很难勒断胃石。这个时候拖动套紧的结石到内镜活检孔处，先利用内镜的先端部同胃石进行接触，接着再把活检孔处当作支点，在活检孔外侧用力拉圈套器到钳道，借助镜身先端部的力量切碎胃石，使之成为小块。胃石光滑坚硬，使用一次性那抓钳进行钳取时很容易因为没有着力点而发生脱落的情况，因此抓咬最好从胃石边缘处开始。从活检孔道送入将一次性 抓钳，把异物钳张开将外管推动，使钳头顶住胃石，收手柄时动作要缓慢，速度过快极易从胃石表面脱落，待将一部分咬住后再将其拽下主体。借助钬激光于胃石表面打孔，这样一来就让其表面變粗了，一次性抓钳再抓咬时就非常轻松了。医生在退镜时一定要将持续吸引状态保持，在这一过程中，助手需在内镜通过咽喉时将患者的下颌托起，以把咽喉部的弯曲度减小，避免气道中有碎石进入。

6、术中并发症的观察和护理：（1）穿孔：由于结石巨大，加之操作空间较为狭窄，胃黏膜发生痉挛收缩的几率非常大，一旦操作者缺乏充足的经验，在碎石时光纤过于伸缩，则会造成胃肠壁穿孔。护理人员在操作时一定要多对患者的腹部进行按压，若腹部膨隆，按压起来给人比较硬的感觉，则可能注入了过多的气体，需提醒医生对气体进行抽吸，以把胃壁因扩张受压而受损的概率降低。倘若胸腹部摸到皮下气肿，则说明有穿孔的可能，需同医生配合进行夹闭穿孔、排气减压的处理。

（2）出血：患者合并有溃疡，而张开的圈套器在对结石进行套取又或是在调整方向时很容易同胃壁发生摩擦，进而将黏膜刮伤，特别是在与溃疡接触时更极易引发出血。而在有限的空间例，使用一次性抓钳对结石进行抓咬，会有极大的可能把胃黏膜夹住，使黏膜出血。

三、术后护理

（1）饮食护理：术后2h可提供流质饮食给患者，但需注意温度不宜过高，若患者未出现不适症状，则可慢慢调整为正常饮食。多饮水，酸、冷以及其它辛辣刺激性食物严禁使用。叮嘱患者不在空腹状态下进食柿子，不吃未成熟或未去皮的柿子，吃柿子后不得摄入一些高蛋白事物，如鱼、虾、螃蟹等，同时也不能饮用一些会对胃酸分泌产生刺激的液体，如牛奶、咖啡、茶等。

（2）咽喉部护理：由于取石胃镜会多次做进退的动作，因而极易导致充血水肿的情况出现在咽喉部黏膜上，进而让患者在术后有咽喉不适感。应叮嘱患者尽量不说话，注意休息，可用淡盐水漱口，或者含服润喉片，通常不适症状在3到5d的时间就会自动消除。

（3）肠梗阻的观察和处理：如果未将小碎石完全取出，则其在术后会有很大几率再次结块，而在向体外排出时便极易堵塞在肠腔，引发肠根阻。所以术后需对可口可乐又或是碳酸氢钠溶液予以继续服用，以将胃石所需的酸性环境改变，避免残留碎石有再次聚合的可能。为了尽快排出体内的碎石可口服吗丁啉。

参考文献：

[1]梁祖兰. 内镜治疗胃结石20例分析[J]. 中国医药指南， 2013， 11（30）：2.

[2]段长农. 国内胃结石治疗进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志， 2011， 20（8）：4.