侯云跃 陈黎明 刘茂航

精神分裂症是临床中较常见的精神疾病，多发生于青壮年人群，目前医学界对该病的病因尚未形成统一观点[1,2]。精神分裂症患者大多存在感知、思维、情感等方面的障碍以及精神活动的不协调，具有迁延不愈的特点。精神分裂症攻击行为的发生率较高，具有突发性、不可预测性以及危害性，给家庭及社会带来了巨大的威胁，在临床治疗及护理过程中也容易发生各类意外[3,4]。陈琼妮等[5]对1998～2011年的相关文献进行分析，发现住院精神分裂症患者的攻击行为发生率接近50%，其发生与多方面因素有关，如个体因素、社会因素、精神症状等。因此对精神分裂症患者的攻击行为进行深入分析具有一定的现实意义。我国临床已经对精神分裂症患者攻击行为展开了研究，薛坤喜等[3]、Krakowski MI等[6]、Zhu X等[7]、Bobes J等[8]分析了精神分裂症患者攻击行为与炎症标志物之间的关系，发现阳性和阴性综合征量表(PANSS)总分、阳性症状总分、C-反应蛋白(CRP)以及白介素6(IL-6)水平均与攻击行为有关，而白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)计数与精神分裂症攻击行为无关。王小全等[9]、Akiibinu MO等[10]分析了精神分裂症患者攻击行为与血清甲状腺素、睾酮水平的相关性，发现血清总三碘甲状腺原氨酸、血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清睾酮水平与攻击行为呈正相关。但目前对精神分裂症患者攻击行为与甲状腺激素水平之间关系的研究相对较少。因此，本研究将对男性首发精神分裂症伴与不伴攻击行为治疗前后甲状腺激素水平的变化情况进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 选取重庆市精神卫生中心2018年2月～2019年2月共120例男性首发精神分裂症住院患者作为研究对象。纳入标准：符合国际疾病分类第十版(ICD-10)精神分裂症诊断标准；PANSS总分≥60分；年龄18～60岁。排除标准：入组前1个月内接受任何抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂、无抽搐电休克治疗(MECT)者；入组前6个月内存在酒精、毒品以及药物滥用者；有严重的心、肺、肝、肾、眼、神经、内分泌、血液系统等躯体疾病者；入组前30 d内参加过其他药物临床试验者；心电图、肝功、肾功等实验室检查有明显异常者；治疗过程中出现不良反应且无法耐受者；法定监护人拒绝参加临床研究者。以外显攻击行为量表(MOAS)评分作为标准，分为研究组(MOAS≥4分)和对照组(MOAS<4分)各60例。研究组平均年龄(39.58±6.73)岁，平均病程(6.28±2.11)年，PANSS评分(92.15±15.77)分，MOAS评分(5.93±1.25)分；对照组平均年龄(40.17±6.88)岁，平均病程(6.15±2.35)年，PANSS评分(90.53±15.31)分，MOAS评分(1.62±0.77)分。两组年龄、病程、PANSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组MOAS评分高于对照组(P<0.05)。本次研究经医院伦理委员会批准，所有受试者监护人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组入院后均予富马酸喹硫平治疗，初始剂量100 mg/d，睡前服用。用药2 d后根据患者用药后的反应，增加至600～800 mg/d，持续治疗2个月，每日最大剂量不得超过800 mg/d。治疗中根据病情酌情通过苯二氮类、普萘洛尔及苯海索等改善睡眠、对抗药物不良反应。两组用药情况比较差异不存在统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 观察指标 于治疗前及治疗后第4、8周末分别予两组进行PANSS、MOAS评分以及甲状腺激素水平测定。甲状腺激素5项水平监测包括血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血清总甲状腺素(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)以及促甲状腺激素(TSH)，过全自动免疫分析仪及原装配套试剂进行化学发光免疫分析法检测。

2 结果

2.1 两组治疗前后PANSS、MOAS评分比较 治疗后第4、8周末，两组PANSS、MOAS评分均较各自治疗前降低(P<0.05)。治疗前及治疗后第4周末，研究组MOAS评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后PANSS、MOAS评分比较

2.2 两组治疗前后甲状腺激素水平比较 治疗前，研究组TT3、TT4、FT3、FT4水平均高于对照组(P<0.05)。治疗后第4、8周末，两组TT3、TT4、FT3以及FT4水平均较各自治疗前降低，TSH水平较各自治疗前升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后甲状腺激素水平比较

2.3 甲状腺激素水平与攻击行为相关性分析 治疗前，研究组TT4、FT3、FT4水平与MOAS评分呈正相关(P<0.05)。治疗后第8周末，研究组FT3、FT4水平变化值与MOAS评分变化值呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 甲状腺激素水平与攻击行为相关性分析(r)

3 讨论

近年来，随着我国社会的发展，人们生活压力的增大，精神分裂症的发病率逐年上升，精神分裂症患者的攻击行为对社会的安定和谐造成了严重的影响[3,11]。精神分裂症患者是精神病极端肇事的主要群体，症状越严重，患者越容易出现攻击行为[8,9]。临床研究发现暴力行为与多种因素有关，例如暴力史、社会功能低下、精神症状反复、认知障碍等[12～14]。因此，对精神分裂症患者攻击行为进行研究具有较高的社会价值。

本次研究结果显示，治疗前研究组MOAS评分高于对照组(P<0.05)，提示研究组患者在各个攻击行为方面均具有较高的危险性，临床中应注意对患者进行识别，并做好相应的预防措施，尽量降低治疗中的风险。治疗后第4、8周末，两组PANSS、MOAS评分均较各自治疗前降低(P<0.05)，且经8周的治疗后，研究组PANSS、MOAS评分与对照组评分比较差异不存在统计学意义(P>0.05)，提示男性首发精神分裂症患者经对症治疗后攻击行为有明显改善，临床疗效明显，富马酸喹硫平可作为首选治疗方案。

精神分裂症患者的伴攻击行为是多种因素联合作用下的结果，包括社会因素、心理因素、生物学因素等。本研究发现治疗前研究组TT3、TT4、FT3以及FT4水平均高于对照组(P<0.05)，提示伴攻击行为的男性首发精神分裂症患者甲状腺激素水平有明显上升，这可能是由持续性兴奋、冲动、行为紊乱等因素导致的。治疗后第4、8周末，两组TT3、TT4、FT3以及FT4水平均较各自治疗前降低，TSH水平较各自治疗前升高(P<0.05)，且两组TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平比较差异不存在统计学意义(P>0.05)，提示临床治疗能有效改善患者的甲状腺激素水平。富马酸喹硫平是一种非经典抗精神病药物，口服吸收利用度高，且不受到进食时间的影响[15]，进入机体后，可在2 h内达到血药浓度峰值，半衰期约6 h，达稳态血药浓度时间约为48 h，其机制是通过对中枢D2受体、五羟色胺受体的拮抗作用起到抗精神分裂症的效果[6,16]。同时，该药物对胆碱能受体、苯二氮受体基本无亲和力，对D2受体的亲和力较差，因此治疗时锥体外系反应、催乳素上升等不良反应的发生率较低。部分患者用药后可能出现嗜睡、体质量上升、心动过速等不良反应，经对症治疗或不治疗后可痊愈，安全性较高[4,17]。多巴胺受体是抑制TSH分泌的主要因素，富马酸喹硫平能够对多巴胺受体起到良好的阻断效果，促进TSH的分泌；随着TSH水平的上升，TT3、TT4的分泌受到影响，使其水平下降，从而进一步降低TT3、TT4活性产物FT3、FT4的水平[2,11,14,18]。

本研究还发现，治疗前研究组TT4、FT3、FT4水平与MOAS评分呈正相关(P<0.05)；治疗后第8周末，研究组FT3、FT4水平变化值与MOAS评分变化值呈正相关(P<0.05)。提示男性首发精神分裂症患者的伴攻击行为与甲状腺激素水平密切相关，其中FT3、FT4水平以及变化情况是判断攻击行为严重程度的关键指标。因此，临床中应在患者入院后及时检测甲状腺激素水平，根据检测结果评估患者的攻击行为。同时，治疗过程中应密切检测患者甲状腺激素水平变化情况，对于高攻击风险患者做好相应的准备及管理，从而预防暴力冲突等不良事件，保证临床治疗的安全性。

综上所述，男性首发精神分裂症伴攻击行为患者甲状腺激素水平较高，经治疗后甲状腺激素水平恢复正常，且甲状腺激素水平与攻击行为密切相关，可作为临床判断患者攻击倾向的参考指标。