赵荣江 牛雅娟 王 刚 吴文源 胡永东 胡 建 王学义 高成阁 张 宁 方贻儒 黄继忠0刘铁榜0 贾福军

抑郁症治疗的终极目标是完全康复，恢复患者社会功能，提高患者生活质量[1]。但目前所面临的问题是抑郁症经系统治疗后仍有40%的患者存在残留症状[2～4]。残留症状可能发展为下一次复发的前驱症状，影响患者的社会功能，给社会带来巨大经济负担[5～9]。既往研究显示抑郁症患者功能受损与其残留情绪低落、注意力不集中、疲乏感、兴趣缺失等残留症状相关，但抑郁症患者的残留症状不仅限于上述症状。有研究显示抑郁症患者经系统治疗后最常见的残留症状有两大类：一类是原有核心抑郁症状的持续存在，如抑郁心境、兴趣减退、动力缺乏、精神运动性损害、内疚感、自杀意念、睡眠障碍等；另一类是抑郁症的伴随症状，如焦虑症状、疲劳感、认知功能损害、易激惹、躯体疼痛等[10, 11]。各项残留症状对抑郁症患者社会功能的影响尚不明确，因此本研究将对抑郁症患者各项残留症状对社会功能的影响深入探讨，进一步明确哪些残留症状是急性期治疗后抑郁症患者社会功能受损的主要影响因素，指导临床治疗，以助于有针对性地控制患者临床症状，进一步促进患者的社会功能全面康复。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究为多中心、横断面研究，北京、上海、石家庄、广州、哈尔滨、南京、西安、深圳8个城市的11家医院参与了调查，采用连续采样的方法对2014年9月～2015年4月在上述医院门诊就诊的抑郁症患者进行调查。入选标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)抑郁发作(F32)或复发性抑郁障碍(F33)诊断标准；(2)年龄≥18岁；(3)小学以上文化程度或能够理解量表的内容；(4)本次抑郁发作后，已使用抗抑郁药连续治疗8～12周，期间累计中断治疗天数≤14 d；(5)急性期治疗后，经视觉模拟量表评估，患者主观症状改善≥50%；(6)16项抑郁症状快速评估量表(Brief 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16)总分>5分。排除标准：(1)共病其他精神疾病；(2)妊娠或哺乳期妇女。本研究已获各中心伦理委员会批准。北京回龙观医院伦理委员会批件号：2014-47。所有纳入研究对象均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 方案设计 各中心的门诊医生进行详细方案培训，对入组抑郁症患者，收集患者一般资料，指导患者完成量表评估。评估工具包括QIDS-SR16、席汉残疾量表(Sheehan Disability Scale，SDS)，均为患者自评量表。参考抑郁症的序贯治疗研究(STAR*D)，本研究设定QIDS-SR16总分>5分即认为该患者有残留症状，各条目评分≥1分作为存在单个症状残留的划界标准[5]。

1.2.2 量表评估 调查使用自评评估工具：(1) QIDS-SR16[12, 13]为患者自评量表，评估抑郁症患者的残留症状及其各症状的严重程度。共包括16个项目，均采用0～3分进行4级评分，总分0～27分(取第1～4项目的最高分，第6～9项目的最高分，第15、16项目的最高分和其他项目的评分之和)，得分越高，表明患者抑郁症状越严重。(2) SDS[14]共包括3个项目，分别测量抑郁症状对患者在家庭、工作/学校和社交中的表现所造成的影响。采用0～10评分，总分0～30分，得分越高表明患者存在的功能损害越严重。

1.2.3 统计学方法 所有统计分析均采用SPSS 19.0统计软件进行，按照SDS总分划分是否社会功能损伤，先做单个残留症状Logistic回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。对有差异的残留症状，控制患者年龄、病史(首/复发)后，采用多因素Logistic回归模型分析，探索单个残留症状与社会功能损伤之间的关联性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学情况 11家中心共收集有残留症状的患者733 例。其中男269例，女464例；平均年龄(43.1±14.8)岁；首次发病449例，复发病例284例；平均受教育年限(12.11±3.63)年。残留症状比例出现情况为：注意力/决策力下降(82%)、精力不足(80%)、兴趣减退(75%)、感觉沮丧(72%)、睡眠不深(72%)和反应迟钝(70%)、对自己的看法(45%)、坐立不安(45%)、早醒(44%)、睡眠太多(41%)、入睡困难(39%)、自杀观念(34%)、食欲降低(31%)、体重增加(28%)、体重减低(28%)、食欲增加(19%)。

2.2 社会功能损伤的回归分析 以社会功能损伤作为因变量，分别与单因素比较中有统计学意义的16个残留症状，包括入睡困难、睡眠不深、早醒、睡眠太多、感觉沮丧、食欲降低、食欲增加、体重降低、体重增加、注意力/决策力下降、对自己的看法、自杀观念、兴趣减退、精力不足、反应迟钝、坐立不安等，构建单因素Logistic回归模型。结果见表1。将单因素Logistic分析结果显示有统计学意义的残留症状作为自变量，纳入逐步多因素Logistic 回归分析，结果显示，抑郁症残留症状兴趣减退、感觉沮丧、反应迟钝、坐立不安和食欲降低是缓解期有残留症状抑郁症患者社会功能损伤的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 社会功能损伤作Logistic回归分析

表2 社会功能损伤多因素Logistic回归分析

3 讨论

抑郁症治疗的主要目标是临床治愈与患者各项功能恢复，提高临床治愈率，尽可能地使患者所有抑郁症状都消失，最大限度减少病残率和降低患者自杀率，降低疾病复发风险，从而恢复患者社会功能、职业功能、学习功能，使患者的人际交往以及心理-社会功能恢复到疾病前的良好状态，提高患者的生存质量[1]。美国STAR*D研究发现[8]，依据QIDS-SR16结果，抑郁症患者经系统抗抑郁药物治疗后，仅33%的患者达到临床痊愈；该研究还发现，经过为期 14周的抗抑郁治疗后，仅47%的患者 QIDS-SR16评分较基线降低 50%以上，这表明有超过一半的抑郁症患者经一线抗抑郁药物治疗后并没有达到理想的治疗效果，仍有残留症状。中国一项多中心调查研究结果显示，抑郁症患者经急性期抗抑郁药物系统治疗8～12周后，仍有将近50%的患者存在残留症状，主要残留症状为注意力/决策力下降、精力不足、兴趣减退、 感觉沮丧、睡眠不深等[15]。抑郁症患者经治疗后如果长期持续存在多项残留症状，患者功能损害也将更为明显[16, 17]。国外相关研究发现，抑郁症残留症状与多数功能域损害、综合功能损害均存在密切关联，残留症状越多，患者的生活质量及社会功能受损越严重，残留症状被视为影响患者社会功能水平最突出的因素[18]。本研究通过对抑郁症患者残留症状回归模型分析，探索单个残留症状与社会功能损伤之间的关联性，结果显示残留症状兴趣减退、感觉沮丧、反应迟钝、坐立不安和食欲降低与患者社会功能损害有关。与本研究结果不完全一致，既往有研究结果显示[19]，抑郁症患者经治疗临床症状缓解后，残留疲劳症状、精神运动性改变、睡眠紊乱和体重改变对患者功能影响最大，这可能与研究所选样本不同有关，本研究中所选研究对象均为经急性期治疗后残留症状较多的患者，QIDS-SR16总分>5分，而既往研究对象QIDS-SR16总分相对较低。Romera I等[20]研究显示，在获得临床缓解的抑郁症患者中，特别是在无焦虑症状的情况下，残留抑郁核心症状，可预测患者的功能水平，与本研究的结果基本吻合，本研究显示抑郁症患者经治疗后残留症状如兴趣减退、感觉沮丧和坐立不安影响患者社会功能水平，且残留症状越多，患者社会功能受损越严重。由此可见，在治疗抑郁症的过程中应加强对患者上述残留症状的关注，尽可能减少残留症状的发生，并定期随访，必要时给予药物和心理干预等综合治疗，可能有助于减少患者功能损伤的发生率，降低危害程度，最大限度恢复患者的社会功能。

抑郁症患者治疗后残留症状与患者的社会功能密切相关，患者残留症状过多导致患者社会功能受损更为显著，降低了患者的生活质量满意度和医疗满意度[20, 21]。本研究所选研究对象均为残留症状较多的患者，进一步明确了不同残留症状对有残留症状的抑郁症患者社会功能的影响，结果与既往研究结果类似，有残留症状的抑郁症患者社会功能损害更严重，病程多呈慢性化倾向[22, 23]。既往研究结果显示，约80%的抑郁症患者有睡眠障碍，而且经系统治疗后仍有残留症状长期持续存在，在经过系统治疗的且达到临床痊愈的抑郁症患者中[汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≤7分]，依然有40%的患者残留有睡眠障碍，睡眠障碍也是抑郁症发作的前驱症状[11]。本研究发现睡眠障碍出现的比例较高，但经回归分析结果显示，睡眠障碍并不是患者功能受损的影响因素，可能与本研究所选研究对象残留症状的构成比例特点有关。

综上所述，抑郁症患者可出现不同程度的功能损伤，且功能损伤与睡眠太多、感觉沮丧、食欲降低、自杀观念、兴趣降低、反应迟钝、坐立不安等残留症状密切相关，残留症状是功能损伤发生的影响因素，提示临床医生在抑郁症的治疗时应重点关注上述残留症状，从而降低患者的功能受损，以最大程度恢复患者的社会功能。