邵新香 司明宇 李春建

大角度上斜视，以先天性知觉性上斜视多见，临床上常见的有上斜肌麻痹、下斜肌亢进、双下转肌麻痹、分离垂直性斜视(dissociated vertical deviation,DVD)等，少见的有先天性下直肌缺如，外伤致下直肌滑脱、撕裂、功能不全，眼外肌纤维化等。本组32例患者均伴有明显的下斜肌功能亢进，我们选择了改良的下斜肌前转位术，同时联合上直肌后徙术，临床效果满意，总结如下。

资料与方法

一、研究对象

对2016年1月至2018年1月两年间在本科门诊和住院资料齐全的治疗各种原因引起的大角度垂直斜视(垂直斜度<25Δ,下斜肌功能亢进))32例(32只眼)，其中，男性19例，女性13例，年龄5～8(23.5±6.8)岁，随访时间3～24(8.9±10.5)个月。

二、 检查方法

患者入院后常规全身检查排除手术禁忌证后，眼部检查、常规检查视力、眼压、裂隙灯、眼底镜检查，以排除屈光间质和眼底疾病，对12岁以下儿童用睫状肌麻痹剂散瞳验光，12岁以上用复方托品酰胺散瞳验光，佩戴矫正镜后行三棱镜遮盖法检查33 cm,双眼分别注视9个诊断眼位及6 m原在位的斜视度，并行眼肌运动，同视肌检查，眼底照相观察眼底旋转程度。

三、手术方法

12岁以下和不配合者给予全麻，能配合局麻手术者尽量局麻下手术，以利于手术中观察眼位，所有手术均在显微镜下完成。改良的下斜肌前转位联合上直肌后徙术手术方法：于颞下方球结膜Parks切口，分离暴露下斜肌，在外直肌与下直肌之间用斜视钩勾出全部下斜肌肌腹，检查无下斜肌肌肉纤维残留，在距下斜肌止端约10 mm处下斜肌肌腹用6-0可吸收线将肌肉做双套环缝线2针(图1)，缝合固定于下直肌止端颞侧处浅层巩膜(图2)，再于颞上方球结膜Parks切口，分离暴露上直肌止端，于肌止端后1 mm处套环缝合2针，切断肌止端，缝合固定于原肌止端后5 mm处浅层巩膜，打活结，观察眼位，调整上直肌后徙量，眼位满意后结扎。如合并内外斜分别同时行内或外直肌超长量后徙。

图1 缝合下斜肌肌腹

图2 缝合固定下斜肌

四、结果

手术效果评价[1]：根据中华眼科学会全国儿童弱视斜视学组制定的斜视疗效评价标准，按治愈、改善、未愈进行评价：治愈：在原在位垂直斜度≤5Δ，代偿头位及下斜肌亢进消失；改善：垂直斜度在5～10Δ之间，异常的代偿头位及下斜肌功能亢进明显减轻；未愈：原在位垂直斜度>10Δ，代偿头位、下斜肌功能亢进均无明显好转。本组32例大角度上斜视患者术后随访3～24个月，平均8～9个月，治愈24例(75%)，改善7例(22%)，未愈1例(3%)(此列患者术中探查发现下直肌发育缺如)。32例(32只眼)垂直斜视>25Δ,下斜肌功能亢进,均行改良下斜肌前转位术。其中，8例伴有患眼DVD，术中上直肌后徙达10 mm，术后DVD消失；2例术前眼外肌纤维化为固定性外上斜， 术中上直肌后徙10 mm,外直肌后徙10 mm；1例术前CT示下直肌显影不清晰，术中探查未见下直肌；21例合并外斜术中外直肌后徙8～10 mm，术后第一眼位角膜映光基本正位，术后均无上转受限。客观旋转角度无明显影响。所有病例均无下睑退缩、无抗上转发生、无眼前节缺血综合征发生。

讨 论

对大角度垂直斜视手术方式多种分析如下：(1)单纯上直肌后徙，难以矫正大度数垂直斜视；(2)上直肌后徙联合内、外直肌移植术(反向Knapp手术)：上直肌后徙的基础上，将内、外直肌下方1/2或全部肌腱移植至下直肌附着点处，存在眼前节缺血的危险，因此临床上常需分期分次进行；(3)利用眶下缘骨膜的缝线固定，可在下直肌附着点处或水平肌的附着点处的巩膜上作缝线固定于眶下缘的骨膜解决上斜视，但存在眼球运动过度受限的可能。(4)利用斜肌手术将下斜肌向前移位缝合于颞下象限的巩膜上。手术复杂损伤较大。(5)改良的下斜肌肌腹前转位术，不离断下斜肌，将下斜肌肌腹前转到下直肌颞侧附着点处巩膜。

减弱下斜肌功能的手术包括下斜肌部分切除、断腱、后徙、前转位术等。下斜肌断腱和后徙仅能使下斜肌肌力减弱或消失，而下斜肌转位后，上转功能转为下转功能。

下斜肌转位术对眼球运动的影响：下斜肌转位后新的附着点由赤道后转向赤道前，由上转肌变为下转肌，远端肌肉收缩产生眼球下转，从而治疗合并下斜肌功能亢进也是限制DVD眼球上漂的有效手术方式，其矫正效果已得到肯定，但如单侧下斜肌转位术可能会影响眼球运动的协调性，主要是手术眼外转位时上转受限，对侧眼内转位时上转亢进，类似于产生新的或复发性下斜肌功能亢进，这种现象被称之为抑制上转综合征[2]。其具体病因尚不清楚，主要认为与下斜肌后部神经纤维血管束的机械牵拉有关，同时，考虑到下斜肌转位后，下斜肌功能矢量作用发生改变，在眼球上转的时候，下斜肌也为收缩状态，产生了抗上转的作用改变，并与术前的垂直斜视度大小与下斜肌亢进程度等关系不大，与刘海华[3]的观点相似。我们采用了改良的下斜肌肌腹前转位术未断肌止端，对其解剖和生理功能破坏小，JEON[4]也对下斜肌前转位进行了改良，但是只是把下斜肌的颞侧后部纤维束在转位后缝合到其鼻侧前部纤维束下，降低了抗上转综合征的发生，与我们的不同；近来，Tomarchio[5]也采用了在不剪断下斜肌未端肌腱附着点的情况下把下斜肌锚定到眼球赤道附近，达到前转位的效果，成功治疗的下斜肌亢进及DVD，我们的术式于此类似，但我们的转位固定点更靠前，术后产生下转的力量更大。

利用下斜肌转位治疗大角度垂直斜视的手术方式多种多样，Aguirre-Aquino[6],Godeiro[7],Singh[8]等先后报道了利用下斜肌前转位手术成功治疗下直肌损伤、离断等所致的大度数上斜视，手术后原在位复视消失，避免了更多直肌手术所致的眼前节缺血综合征，患者满意度高。本文下斜肌肌腹缝合固定后、并前转位联合上直肌后退术矫正大角度上斜视，与常规下斜肌前转位手术不同，我们行的改良的下斜肌前转位手术不需要自下斜肌止端切断下斜肌，而是自下斜肌止端后12 mm左右肌腹处缝合并前转位固定缝合与下直肌止端颞侧缘附近。此术式的优点：不断肌腱，不打开肌鞘，出血少，无周围黏连，操作简单，抑制上转的力量增强，矫正的垂直斜视度更大。如术后过矫欠矫或复发等可再次手术，可塑性强，避免下直肌大量缩短引起的下睑退缩现象，术后对眼球客观旋转角度无明显影响。

1981年Elliott和Nankin首次应用下斜肌转位术治疗DVD[9]，转位术后下斜肌新的附着点位于下直肌肌止端颞侧，即由赤道后转向赤道前，增加下转肌力量，同时又可以解决DVD的上漂现象，并且对眼前血液供应没有影响，因此近年来下斜肌转位术被广泛用来矫正伴有下斜肌亢进大角度上斜视和DVD。Ziffer等认为下斜肌转术减弱下斜肌的作用较强，认为该术式适用于中、重度下斜肌亢进的患者[10]。

大角度垂直上斜视常同时伴有明显水平斜视，往往需要多条眼外肌手术治疗，而此类患者也往往拒绝同时行健眼手术，故一次手术难以同时解决垂直和水平斜视问题。并且大角度垂直、水平斜视病程都长，多伴有主斜眼的上直肌挛缩以及下直肌萎缩，如果单纯行下直肌缩短术，矫正的效果差、远期回退明显。改良的下斜肌肌腹前转位后，既具有了常规下斜肌前转位术的减弱下斜肌，抑制眼球上转功能，同时在眼球上转时还增加了抑制上转的力量，能够矫正更大度数的上斜视，而且还不影响水平眼外肌手术，避免二次手术和眼前段缺血的发生。如何选择合理有效的手术方式来矫正这种大角度的上斜视已成为我们关心的问题。近年来我们将应用改良的下斜肌肌腹前转位联合上直肌后徙术于大角度上斜视的手术治疗，可以明显改善垂直斜视度，取得良好效果。无过矫、欠矫、AES[11]和眼前节缺血综合征，是治疗大角度上斜视的有效手术方式。本文由于例数少，还需增加样本量，继续观察。