单 大 圣

(国务院发展研究中心，北京 10010)

以2009年3月17日中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)为起点，中国拉开了新一轮医药卫生体制改革的序幕。十年来，中国医改工作取得了很大进展，为破解医改这个世界性难题、探索中国式解决办法作出了积极贡献。但是，中国医药卫生体制的深层次矛盾和问题依然存在，未来改革任务仍然艰巨。

一、医改的背景和政策进展

2009年开启的医改被称为“新医改”，是相对改革开放以后逐步推进的医药卫生体制改革而言的。2009年之前进行的若干次医改的基本思路，主要是改革医疗服务价格形成机制，强化公立医疗机构的独立经济核算，引进社会力量和竞争机制，扩大医疗服务供给。但是，由于对医疗卫生事业的特殊规律的认识不到位，改革过程中简单照搬经济体制改革的若干经验，特别是在经济利益刺激下，医疗机构普遍形成逐利倾向，而医疗保障制度建设受到忽视，不断弱化甚至瓦解，导致在一段时期里大量自费人群暴露在医疗费用风险下，形成了社会反映强烈的“看病难、看病贵”问题。根据2000年世界卫生组织的评估，中国卫生筹资与分配公平性排在188位，在191个成员国中倒数第4。2003年突如其来的非典(SARS)又进一步暴露了公共卫生体系特别是农村卫生服务体系的失效问题。2005年，国务院发展研究中心的一份课题报告指出，中国医疗卫生体制总体上是不成功的[1]，引起了学术理论界对中国医改的广泛讨论。为此，2006年9月，国家成立由11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，委托全球机构设计医改方案，并向社会征求意见。经过反复研究论证，新医改方案于2009年3月出台。方案出台之际，国际金融危机的冲击影响仍然深重，但是中国政府依然坚定推进医改，提出要为医改投入8500亿元的宏伟计划，并将其作为应对国际金融危机、扩大内需、保持宏观经济稳定的重要举措。

《意见》集中了各方面的智慧，既针对当时人民群众反映最突出的“看病难、看病贵”问题，提出有效减轻居民就医费用负担的近期目标，也着眼于“提高人民健康水平”，提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的远期目标。这里的基本医疗卫生制度，包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，这就从理论上对医药卫生体制作出了新的概括，廓清了之前对医改内涵的诸多模糊认识，是从理念到制度的重大创新[2]。应该说，十年过去了，医改的谋篇布局仍然没有超出当时设计的体系框架。《意见》颁布后，医改各领域按照“保基本、强基层、建机制”的原则深入推进，取得了积极进展。

一是加快普及全民医保。中国在初步确定基本医疗保险制度框架的基础上，将补齐制度短板缺项，优化制度结构，扩大人群覆盖面、实现全民医保作为医改的重要抓手。2012年，新建立城乡居民大病保险制度，通过购买商业医疗保险，对大病患者发生的高额医疗费用进一步保障。2015年，合并实施城乡医疗救助制度。2016年，整合城乡居民基本医疗保险制度，同年组织15个城市开展长期护理保险制度试点。2019年，合并实施生育保险和职工基本医疗保险。

二是巩固完善公共卫生体系。在2003年非典疫情发生后建立的传染病网络直报系统基础上，进一步完善传染病疫情和突发公共卫生事件监测和应急处置机制，健全慢性病防控体系。为提高基本公共卫生服务的公平性和可及性，2009年制定实施国家基本公共卫生服务项目，针对重点疾病、重点人群和健康危险因素，由社区卫生服务中心、服务站和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构向居民提供基本“服务包”，服务内容逐步向建立健康档案、健康教育、预防接种，儿童、孕产妇、老年人健康管理，慢性病管理，突发公共卫生事件报告和处置以及卫生监督协管等延伸，逐步提高补助标准。

三是强化基层医疗卫生机构服务能力。结合实施基本公共卫生项目和基本药物制度，深化基层医疗卫生机构的药品采购机制、补偿机制、收入分配机制改革，加强以培养全科医生为核心的能力建设，引导基层医疗卫生机构将服务重心逐步转移到常见病、多发病。2015年以后，积极推动分级诊疗制度建设，旨在引导优质医疗资源向基层下沉，促进基本医疗卫生服务公平可及。2016年，通过破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒，启动医联体建设试点，同时试点开展家庭医生签约服务和远程医疗，为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，并不断扩大覆盖面。

四是深化药品供应体系改革。综合考虑疾病防治基本用药需求、剂型、价格等因素，制定基本药物目录，并将其全部纳入基本医疗保险药品目录，首先在政府举办的基层医疗卫生机构配备使用、零差率销售，并逐步在公立医院实施。完善基本药物目录调整管理机制，实行定期评估、动态调整，增强基本药物生产供应能力。取消绝大部分药品政府定价，开展药品价格谈判和医保目录准入谈判。深入推进药品集中采购和使用机制改革、药品审评审批制度改革、药品和高值医用耗材阳光采购、短缺药品供应保障、仿制药质量和疗效一致性评价等改革。

五是深化公立医院改革。2010年开始在16个城市试点开展公立医院改革，涉及管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制等诸多方面，逐步扩大试点城市范围。2012年开始推进县级公立医院综合改革试点，2015年全面推开，重点是统筹推进管理体制、价格机制、补偿机制、人事分配、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，统筹县域医疗卫生体系发展。2015年，进一步扩大城市公立医院综合改革试点；2017年全面铺开，重点是围绕破除“以药补医”取消药品和耗材加成，优化医疗服务价格结构，使公立医院补偿主渠道调整为政府财政补贴和医疗服务收费。开展现代医院管理制度试点，实行以质量为核心、公益性为导向的绩效考核，深化公立医院薪酬制度改革。

2016年10月，中国召开全国卫生与健康大会，颁布《“健康中国2030”规划纲要》，这是中国首次在国家层面提出的健康领域中长期战略规划，规划提出 “2020年，主要健康指标居于中高收入国家前列”“2030年，主要健康指标进入高收入国家行列”“2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家”的梯次目标，标志着医改已经从单纯的社会体制改革上升为提升民族素质、实现健康与经济社会协调发展的国家战略。

二、医改的主要成效和问题

1.建成全世界最大的全民基本医保网

经过艰苦努力，中国初步建成了包括基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)、大病保险(城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助)、医疗救助在内的基本医疗保障制度体系。2019年，基本医疗保险覆盖13.5亿人，参保率持续稳定在95%以上，生育保险覆盖2.1亿人，医疗救助资助参加基本医疗保险8751万人，实施门诊和住院救助7050万人次，从而编织起全球最大的基本医疗保障网。此外，农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上，医保扶贫综合保障政策惠及近2亿人次贫困人口[3]。

2.医疗服务供给能力显著增强

2019年全国医疗机构总数超过100万，其中医院数量3.4万个，比2009年增加69.3%；卫生技术人员1015.4万人，比2009年增加88.1%，执业(助理)医师386.7万人，比2009年增加75.4%。从2009年到2019年，全国每千人口病床数从3.3张增加到6.3张，每千人口执业(助理)医师从1.75人增加到2.77人。2019年，全国医疗机构诊疗人次87.2亿，比2009年增加53.4%；住院诊疗人次达到2.7亿人次，比2014年增加30.4%。2009年至2018年，基层医疗卫生机构直接补助从292亿元增至1974亿元，年均增长23.7%。2019年底，全国1881个县级单位有县级医院16175所、3.02万个乡镇有3.6万个乡镇卫生院、53.3万个行政村有61.6万个村卫生室，基本实现全国每个县建好1～2所公立医院，乡乡有卫生院、村村有卫生室，居民在县域内基本可解决绝大部分疾病救治问题[4]。

3.卫生筹资水平和公平性显著提升

十年医改，离不开卫生筹资保障，特别是以医保为主的公共筹资，卫生筹资整体水平和公平性有了较大提升。以居民医保为例，人均财政补助标准已从试点启动时的40元提高到2020年的540元。2019年，全国基本医保基金(含生育保险)总收入24421亿元、总支出20854亿元、累计结存27697亿元[5]，而十年前城镇基本医疗保险基金总收入仅3672亿元[6]。经过全社会共同努力，2019年全国卫生总费用预计达65195.9亿元，是2009年的3.7倍，占GDP百分比为6.6%，比2009年提高1.43个百分点。人均卫生总费用达到4656.7元，是2009年的3.5倍[7]。在卫生总费用中，政府卫生支出17428.5亿元(占26.7%)，社会卫生支出29278.0亿元(占44.9%)，个人卫生支出18489.5亿元(占28.4%)，个人卫生支出比例下降9个百分点，有力促进了健康公平。

表 2009年和2019年的卫生总费用及其结构

4.城乡居民医疗费用负担显著缓解

医药服务项目范围和药品目录不断扩大，2019年版国家医保药品目录中，西药和中成药共计2709个。医保支付方式从简单的按项目付费向总额控制、按病种付费、CHS-DRG付费、按床日付费、按人头付费等方向精细化拓展。个人医疗费用负担显著缓解，职工医保住院费用政策范围内支付比例、实际支付比例分别由2009年的78.8%、70.7%逐步提高到2019年的85.8%、75.6%，居民医保住院费用政策范围内支付比例、实际支付比例分别由2009年的56%、48%逐步提高到2019年的68.8%、59.7%，两个制度的封顶线分别从职工年平均工资、城乡居民年收入的4倍提高到6倍[8]。大病保险在基本医保基础上报销比例提高了13个百分点左右[9]。各地普遍开展居民医保普通门诊统筹，许多地方将慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。2019年，全国平均次均住院救助、门诊救助分别为1123元、93元，建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例超过80%[10]。

5.公共卫生体系和基层医疗服务能力增强

我国基本建立政府主导、公益性主导，以各级疾病预防控制、应急诊治、卫生监督等专业公共卫生机构为骨干，以基层医疗机构为网底，各级各类公立医疗机构和社会力量共同参与的公共卫生服务体系。人均基本公共卫生服务经费补助标准从2009年的15元提高到2019年的69元；基本公共卫生服务从2009年的9项扩展到2019年的14项。依托统一的国家公共卫生信息系统平台，传染病疫情与突发公共卫生事件直报机制不断完善，报告质量和疫情监测敏感性逐年提高。公共卫生体系成功防范和应对了甲型H1N1流感、H7N9、埃博拉出血热等突发疫情，在应对百年一遇的新冠疫情中发挥了重要作用[11]。基层医疗卫生能力得到加强，每千农业人口乡镇卫生院床位数由 2009 年的 1.06张增加到 2019年的 1.48张，社区卫生服务中心(站)诊疗人次从3.8亿人次增加到8.6亿人次，87%以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点[12]。

6.关键环节改革取得重要突破

公立医院全部取消药品和耗材加成，药品收入占比逐年下降。国家基本药物目录总品种由2009年的307个增至 685 个。近三年医保准入谈判，准入药品价格的降幅平均分别为44%、56.7%、60.7%[13]。药品集中采购中选药品价格下降一半以上，4个直辖市和7个副省级城市药品集中带量采购试点后25个中选药品实际采购量达到约定采购量的2.4倍，各地集采中选产品供应量充足，降价药得到充分使用[14]，向从根本上破除以药补医机制迈出关键步伐。县域综合医改成效明显，84%的县级医院达到二级以上的医院水平，全国县域内常见病、多发病就诊率已经达到90%左右。医疗资源和服务整合加强，全国组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个[15]。

7.人民健康水平显著提高

居民人均预期寿命由2009年的74.8岁提高到2019年的77.3岁，超过中等收入国家，接近发达国家水平[16]。孕产妇死亡率从2009年的31.9/10万下降到2019年的17.8/10万，5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率分别从17.2‰、13.8‰大幅下降到7.8‰、5.6‰；甲乙类传染病报告发病率从263.52/10万下降到220.0/10万。所有县(市、区)普遍开展免费孕前优生健康检查，有效降低出生缺陷的发生风险[4][17]。全民健康素养水平显著提升，从2015年的10.25%提高到2019年19.17%[18]。

在肯定成绩的同时，也要看到，目前的改革进展与《意见》提出的目标还有不小的距离，主要是改革进展不平衡、不配套，特别是作为医改核心环节的公立医院改革长期处于试点阶段，缺乏大的系统改革思路，以医院为主体的医疗服务体系结构没有根本转变，社区医疗和农村医疗薄弱，分级诊疗局面尚未形成，医院粗放发展、诊疗行为不合理等倾向尚未根本扭转。

三、进一步深化医改的思考与建议

1.正确认识“适宜的健康保障水平”

提高人民健康水平是医改的根本目标。良好的健康来自于健全的卫生服务和医疗保障体系，对这一体系的适量的人、财、物资源投入[19]以及有效的监管就构成了包括卫生筹资体系、医疗服务体系、卫生监督体系在内的健康保障体系。其中，卫生筹资体系包括了税收供款、社会医疗保险供款、预筹基金供款等不同模式，我国采取的是社会医疗保险为主的卫生筹资模式。中国医改长期着眼于解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”等突出问题，并由此产生了旷日持久的有关政府主导或市场主导的争论。其实，由于医疗服务具有跨专业性、跨组织性，而且不同服务需求的同质性、正负外部性、规模经济效应、交易成本、数量与质量的可度量性都有很大差异，单一的行政、市场或社会机制往往无法发挥有效作用，必须综合运用各种机制，合力推进[20]。应该说，“看病难、看病贵”更多是旧体制弊端造成的，而不是机制或模式之争。有的学者认为，不能泛泛说“看病难”，对大多数居民来说，医疗卫生服务的可及性问题基本解决，只是看好医院、好医生(专家)比较难，“看病贵”问题虽然普遍存在，但是不是所有的医疗服务都是贵的[21]。更有实质意义的问题是，一个国家能够为国民提供怎样的健康保障水平。从国际情况看，虽然医疗消费随着经济发展水平提高是一个普遍趋势，但是一个国家的医疗消费的总体水平还要受到国家经济发展水平和国民收入水平的制约，在全社会资源总量的约束下，需要寻找医疗保险供给与需求的均衡[22]。当前，快速的人口老龄化和疾病谱变化对医疗保障基金增收压力和支出压力持续加大。2019年，职工医保在职退休比为2.78(剔除农民工)[23]，有不少省市低于2∶1，医疗费用负担较重。同时，一些地方医保待遇政策缺乏约束，有的地方随意突破政策提高待遇或减免缴费，有的甚至给特殊人群报销100%医疗费用。根据现阶段的国情，应按照“按能力缴费、按需要享受”的原则，保证适度的健康保障水平，即既可化解医疗费用风险，防止灾难性卫生支出造成因病致贫，又要对个人形成必要的约束，防止不必要的过度服务[24]。

2.强化区域卫生规划和全行业管理

在同一区域内，医院的举办主体通常包括各级政府、部门、军队、企业等，形成条块分割、盘根错节的格局，使得区域卫生规划没有约束，信息流、人员流无法互联互通，是导致2003年非典疫情暴发初期应急处置混乱的主要原因，时至今天，这个问题仍然没有根本解决。要打破部门利益，下决心实现医疗机构全行业管理和属地化管理，所有医疗机构，不论所有制、举办主体、从属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门进行统一准入、统一监管。政府举办的公立医院，在维护医疗卫生公益性中无疑应该发挥压舱石作用。但是，在经济发展水平和医疗需求的制约下，政府的举办作用应该是有限的，公立医院规模也应该是有限的。当前，公立医院改革的矛盾点集中在补偿机制上，比如在取消“药品加成”政策、提高医务人员技术服务酬劳等同时，由于财政补偿跟不上，只能发挥医保基金的补偿功能，但医保基金规模也是有限度的，有的只能放任医生逐利，通过大处方、过度检查、过度用药等补偿医院投入。由于政府财政能力难以全面承担对所有公立医院的补助，使得公立医院改革受到很大掣肘，这是问题的实质所在。而且，公立医疗机构在逐利动机驱使下，进一步向大中城市和医疗消费市场大的地区盲目扩张，与农村地区缺医少药形成强烈反差，造成公共医疗资源的严重错配。在这方面，不能再搞权宜之计或模糊之策，应当通过成本核算，确定政府能够举办的公立医院的合理规模，在此基础上进行结构性重组。对保留的公立医院要按照“四分开”要求，深化管理体制、监督机制、补偿机制方面的改革，将其改造为相对独立于行政管理机关的法人化机构。同时，充分释放社会资本办医的活力，大力支持非公医疗机构发展，形成有序竞争的医疗服务市场。卫生行政部门要树立行业管理的理念，如果不拘泥于初始的所有制，非营利性民办医疗机构与公办医疗机构在运行机制上并没有区别，都属于《民法总则》确定的非营利法人范畴。因此，对各类医疗机构的管理，应该从公、民分类管理模式转变为更具规范意义的营利、非营利分类管理。

3.加强公共卫生和医疗服务体系合理布局

这次新冠肺炎疫情暴露出我国公共卫生体系的许多短板弱项。应该说，现行的疾病预防控制和公共卫生体系在制度上是完备的，关键是要形成硬的约束，提高执行力，加强防治结合。目前，正在推行的分级诊疗制度是希望通过资源共享和协作，对医疗服务体系各个层次和方面的资源进行整合，实现合理分工，引导患者分级就诊，从而为城乡居民提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化服务[25]，实现全生命周期、全流程的健康保障。但是，近年来，分级诊疗目标不仅没有实现，反而在局部更加恶化了，主要是改革的系统性不够。比如，虽然药品零差率、收支两条线、全面预算管理有效切断了医疗服务收入和人员收入关系，但也导致社区卫生服务机构有效激励不足，加上严格的事业单位等级制和人事管理制度，社区卫生服务人员的职业发展通道十分有限，反而束缚了医务人员的活力，进一步弱化基层服务能力和功能，即使通过“医联体”或者行政、经济手段(比如差异化医保报销比例政策)，也难以推进优质医疗资源下沉。家庭医生制度也面临着全科医师培养不足、与辖区居民联系不紧、作用不实等制约，而自由选择医院、医生的政策进一步加剧了城市医院扩张，使得三级医疗服务体系更加扭曲。国际上公共医保制度都要对参保者就医选择权作出规制，下一步要严格落实基层首诊和双向协作转诊机制，大力发展“互联网+医疗”，为群众提供更加便利的医疗服务。同时，进一步加强基层医疗体系建设，尤其要以县级医院建设为龙头，巩固农村医疗卫生服务体系。家庭医生制度在起步阶段不求大而全，建议结合社区治理体制改革，先从老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人等人群以及高血压、糖尿病等慢性病入手，实行有效的健康管理，逐步建立起家庭医生与辖区居民之间稳定信任联系。

4.统筹卫生服务与医疗保障治理

随着卫生筹资结构变化，医疗保障已经成为医疗服务体系最主要的经济制约因素。一般认为，具有强大购买能力的医保体系和服务提供者之间建立战略性购买关系，可以改变需方相对供方的弱势地位，平衡医患关系，同时化解参保者个人难以承受的疾病费用风险[26]。近年来，有关部门将医保支付方式改革作为深化医改的着力点，发挥医保规范医疗行为、控制医疗费用的杠杆作用，基本方向是正确的，这也是建立医疗保障制度的初衷。但是，由于信息不对称造成的供给诱导需求现象以及道德风险问题，拥有强大购买能力的医保基金，不管采取什么样的支付方式，即使是预算制这样硬的约束，都难以应对复杂的医疗费用控制。事实上，国家医保局从2018年成立以来，就将很大的精力放在打击欺诈骗保行动上。但是，医保对供需双方的制约机制尚未建立，医疗机构内外勾结欺诈骗保行为仍层出不穷。其实，我国医保与医院之间的购买和契约关系，并不是绝对意义上的市场购买和费用补偿行为。由于服务半径的制约，医疗服务普遍具有地方化特征，属地公立医院为主、具有一定行政垄断性质的医疗服务体系，很容易在本地主管部门庇护下，通过设置更高的医疗准入门槛、人力资源流动门槛等，有效排除、抑制各种可能的竞争，实现自身利益最大化。如果竞争性的医疗服务市场以及市场为导向的价格形成机制未形成，购买机制的激励约束作用就难以发挥出来，加上第三方支付造成的医疗服务滥用和医改不到位(资源配置、粗放发展、价格扭曲)，医疗费用超常快速增长不可阻止。在这种情况下，将控费主体责任完全放在医保上，显得力不从心，效果也不好。有效的控费机制，需要供方、需方、保方共同参与，在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间形成平衡。笔者曾经主张统筹医疗保障和卫生服务管理，通过集中管理的体制消化矛盾，实现健康综合管理[27]。

5.建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度

公立医院改革是医改的核心，也是成败的关键。公立医院改革的对象应该是旧的体制、机制，而不是医务人员。医疗卫生体系的绩效、公益性直接取决于医务人员的行为，建立合理的激励约束机制十分重要。由于医疗服务的专业性、个性化、信息不对称等特征，医疗服务在数量、质量、有效性、安全性、经济性、技术路线等方面存在多维度目标，对诊疗行为的测量变得十分困难甚至不可能，而且决定医生诊疗行为的并不是单纯的经济利益，还有职位晋升、科研成就、学术发展等非经济收益。因此，针对一般社会服务的考核、监督机制并不适用于医疗卫生领域。国际经验表明，公立医院一般实行固定薪酬制，且薪酬水平显著高于社会平均工资，并根据劳动量拉开必要差距，这样才能从根本上切断医患之间的经济利益冲突[28]。固定薪酬虽然是激励中性的，但是通过严格的准入资格管制与激烈的岗位竞争，辅以较高的固定薪酬水平，通过专业精神、职业成就方面的激励[29]，可以实现较好的绩效。为此，应该按照公立医院薪酬制度改革试点“两个允许”要求，从政策上真正落实公立医院分配自主权，提高人员经费支出比例，形成有效的激励机制。

6.加强医改的集中统一领导

医改启动之初，即成立了16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织和协调改革工作。领导小组办公室工作由发改委承担，2013年办公室职责划入国家卫计委。2018年国务院机构改革，深化医药卫生体制改革领导小组办公室并入新成立的卫生健康委员会，新组建医疗保障局，统一管理医疗保障工作。应该说，高层次的领导小组机制在推进医改过程中发挥了重要的协调作用。因为卫生和医疗保障委托代理链条长，涉及医、保、药、患多个利益主体的博弈，牵涉到卫生、医保、社保、财政、药监、物价等十几个政府部门，其中与资金流和服务流直接相关的业务主管部门包括卫生、社保(医保)、财政、药品(发改委)等。如果没有集中统一领导，很难形成科学决策以及有效协调各方矛盾。未来，仍然要探索新的医改领导方式，以提高改革的系统性和协同性，真正实现“三医联动”。