徐莉莉，张志霞

（山西省大同市第三人民医院，山西 大同 037008）

0 引言

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）每年发生约1000万例，是继急性心肌梗塞和中风之后的第三大血管疾病，已成为全球的主要疾病负担[1]。最危重的并发症是致命性的肺血栓栓塞症（PTE），在导致PTE的栓子中有90%以上来源于下肢DVT，深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结导致的血管疾病，急性DVT的基本治疗方式是充分有效的抗凝治疗[2]。将滤器植入后可以保护静脉留置针溶栓，能促使深静脉的通畅率，降低肺血栓栓塞症的发生率。总结我院56例滤器植入术后足背静脉留置针溶栓治疗病人的术后护理，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2017年3月至2018年12月深静脉血栓患者共56例，年龄在29～81岁，女34例，男22例，有肺栓塞并发症共计5例，其中左下肢DVT 32例、右下肢DVT 22例、双下肢DVT 2例，骨折外伤术后46例、老年人长期卧床3例、妇产科术后4例多为年轻女性、不明原因3例，主要临床表现为突发患肢肿胀、疼痛、发硬、且活动后加重，部分患者足背动脉搏动减弱，皮温增高、压痛、沿血管扪及索状物、皮色青紫或静脉性坏疽。56例下肢深静脉血栓患者通过滤器植入术后足背静脉留置针进行溶栓治疗，术后给予对症护理。

1.2 治疗方法。全组病例均采用介入下下腔静脉滤器植入术，在患肢足背静脉留置针泵入尿激酶4 mL/小时（50 mL+40万单位），根据患者体质量计算用药量，随化验结果及血管造影结果调整用药量。

2 护理

2.1 足背静脉留置针的穿刺及护理。血栓患者的足背静脉留置针可选用22-24 G的留置针，因患者下肢静脉回流不畅致足背水肿，从而导致足背静脉显示不清，护士穿刺时应推开水肿液沿解剖走形寻找可以使用的血管，皮肤消毒前认真评估，特别注意穿刺部位不能有皮肤疾病、感染等[3]。不要用盖被压穿刺处以免留置针滑脱，留置针各班注意观察穿刺点有无红肿、渗出并关注患者主诉，测量穿刺点周径并与留置时的数据作对比，判断液体是否外渗。加强置管护理，做好穿刺点的加压包扎，避免发生出血症状，做好各项导管护理，避免发生导管打折及扭曲等现象；同时要对患者的患肢进行保暖处理，防止冷刺激引起静脉痉挛造成血液淤积。术后24小时内将血栓侧肢体抬高25°左右，从而缓解患者患肢肿胀及疼痛程度，确保静脉回流正常。当患肢持续抬高引起患者主诉不适时，可给予患肢间断平放床上15-30分钟，不可过度伸展或膝下垫硬枕。

2.2 微量注射泵的管理。微量注射泵使用过程中严密观察每小时注入量，观察各连接部位是否紧密，采用带螺口的延长管，延长管采用高举平台法固定防止脱开，更换延长管时，严格按照无菌技术操作，告知家属勿随意触碰开关及电源，续泵时注意排气，在药液标签上写上更换时间。

2.3 溶栓药用药后的护理

2.3.1 治疗前交代的注意事项：①溶栓治疗期间绝对卧床休息，抬高患肢10°-20°，高出心脏水平30-40 cm，膝关节屈曲10°-15°，缓解髂内静脉的紧张状态，也有助于静脉回流，减轻静脉血液淤滞，疼痛和肿胀状态减弱。②患侧下肢严禁按摩及压迫性检查，防止患肢的血栓脱落导致肺血栓栓塞症。但要注意制动并非不动，下肢深静脉血栓症放置滤器十四天后可在床上做踝泵运动，每次5-10分钟，每天5-8次，足用力做上钩及下踩运动，各保持5秒钟，再以踝关节为中心，足尖做360°环绕；同时可以做股四头肌等长收缩，让下肢伸直，膝下压，大腿肌肉用力紧蹬5秒，然后放松。每组50～100次，根据患者情况3～4组/天，双下肢同时做。③注意患肢的保暖，室温持续在26°左右；严禁在患侧下肢处行冷敷或热敷，因冷敷易导致血管收缩，不利于消除疼痛及建立侧支循环。热敷能促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢无益。

2.3.2 用药的观察及护理：对于滤器植入术后溶栓的患者，下肢深静脉血栓形成急性期可用抗凝、溶栓等综合疗法。根据凝血状况，术后经患侧足背静脉经皮置入留置针，24小时持续缓慢泵入尿激酶40万单位，尿激酶总量控制在五百万单位左右。详细观察血栓溶解的效率及主干血栓清除时间及患肢的消肿情况。抗凝治疗是一种治疗下肢深静脉血栓的重要方法，溶栓过程需结合抗凝治疗。抗凝治疗时间一般持续到患者恢复正常日常活动的4-6个月。在抗凝溶栓治疗同时给予改善微循环对症处理。出血是溶栓治疗的主要限制，护理人员需密切观察患者意识神志及瞳孔变化，有无恶心、头痛、肢体麻木、血压突然升高等颅内出血迹象；密切关注化验结果，尤其凝血功能，如患者是否出现鼻出血、牙龈出血，皮下瘀斑、注射部位出血、泌尿系统出血、手术切口的血肿和出血；女性患者是否有月经量增多及阴道出血，患者是否有恶心呕吐、黑便等消化道出血，如患者发生鼻出血可使用肾上腺素棉球进行填塞，牙龈出血的情况下可使用冷盐水清洁口腔，指导患者正确使用软毛牙刷等避免导致牙龈出血[4]。观察尿液的性质和颜色，发现患者病情变化，立即报告大夫遵医嘱处理，输液注射针眼拔针后，局部压迫8-10分钟，以减少注射部位血肿[5]。

2.3.3 治疗效果的观察及护理：每班观察患肢有无肿胀疼痛、下肢水肿、皮肤色素沉着情况、皮肤温度及足背动脉搏动情况、有无浅静脉曲张及溃疡等症状，分别在膝关节上13 cm、膝下10 cm处及踝部以记号笔划线定位标记，每日定时测量记录患肢周径，与健侧或术前患肢对照，以判断疗效及了解溶栓效果[6]。注意患侧肢体的轮流结扎与解压，既要保证疗效，又要防止结扎过久致肢体的淤血和缺血坏死。

2.4 皮肤的护理。置管溶栓患者因术后绝对卧床休息，床上大小便一定要加强皮肤护理，保持床单元清洁干燥，患者会阴部清洁后涂抹氧化锌软膏或赛肤润，两小时翻身抬臀一次，采用侧卧平卧交替，术后24小时可采取坐位鼓励患者活动健肢，患肢适当行踝泵运动和股四头肌等长收缩来促进静脉回流。

2.5 并发症的观察及护理。肺血栓栓塞症是下肢深静脉血栓形成患者急性期最严重的并发症[7]。患者的生命体征与血氧饱和度的变化在溶栓过程中需密切观察，若患者突发呼吸困难、胸部闷痛、咳嗽、出汗、气促、咯血、晕厥、休克且血氧饱和度持续下降的症状，应警惕发生肺栓塞，需要立即报告医生同时取平卧位，给予高浓度吸氧及时配合实施综合的急救措施[8]。

2.6 饮食护理。溶栓期间因患者需要卧床休息，会导致肠蠕动减慢，加之患者不能使用腹压，因此容易便秘，注意保持大便通畅，便秘者给予缓泻药，必要时给予灌肠，避免用力排便致使腹压增加，影响下肢静脉回流；此时需根据患者病情指导患者饮食：给予患者低盐、富含维生素、高蛋白、清淡易消化的低脂饮食，多食黑木耳、新鲜蔬菜与水果以及富含纤维的食物、增加水的摄入量，降低血液黏稠度，禁烟酒；忌食辛辣、油腻食物，通过合理饮食达到降低血液黏稠度和提高机体免疫能力的目的[9]。

2.7 心理护理。下肢深静脉血栓患者因卧床时间较长，再加上害怕肺血栓栓塞症及担心疾病预后容易烦躁、焦虑，住院期间护士应多开导患者，加强对患者的健康教育及心理疏导，耐心为患者讲解疾病发生因素、治疗方法和配合治疗的重要性，给予患者更多的鼓励关怀，解释疾病的发展、转归，让病情好转的患者鼓励在治疗中患者，使其增强信心配合治疗，增加依从性。

2.8 出院指导。嘱患者治疗2周后可穿着压力梯度弹力袜，至少3个月，通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，能提供不同程度的外部压力，加快组织消肿，减轻症状，避免或减轻深静脉血栓综合征的发生。指导患者卧床做踝泵运动，使踝关节屈伸、足内外翻、外伸、内屈、内翻、外翻、外伸，主动、用力、最大限度的屈伸踝关节加踝环绕。适当运动休息时抬高患肢20°-30°，避免久站久坐或长时间行走，站立变换负重，加强腓肠肌收缩，避免交叉腿及穿紧身衣，遵医嘱服用抗凝药时，不与阿司匹林和抗炎药同时使用，避免食用绿叶蔬菜，避免饮酒，监测INR控制在2-3之间，保护自己避免外伤，有出血症状及时就医。

3 结果

本研究疗效判断标准为：①治愈：下肢肿胀疼痛完全消失，造影显示血栓完全溶解，静脉管壁光滑；②显效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退，造影显示静脉回流通畅，静脉内有附壁血栓，管径大于2/3；③有效：下肢肿胀、疼痛减轻，造影检查提示深静脉内血栓残留，管腔内径小于2/3；④无效：下肢肿胀疼痛未减轻，造影检查提示静脉回流不畅。根据疗效判断标准，本组病例中仅1例患者无效，其中有9例患者有效，11例患者显效，35例患者被治愈，无严重并发症发生。

4 讨论

下肢深静脉血栓形成是临床血管外科发病率较高的疾病，是指下肢深静脉血管内出现色素沉着、血液凝结，静脉曲张、下肢皮炎水肿以及瘀积型溃疡等主要临床症状，发生该病给患者的身心健康造成严重影响，致使患者易出现焦虑、抑郁情绪，导致患者的依从性和治疗自信受到影响。下腔深静脉滤器植入术目前已成为预防肺血栓栓塞症的有效疗法之一，被证明是预防肺血栓栓塞症较有效的疗法，可将由下肢深静脉血栓脱落造成肺血栓栓塞症的发生率由50%-60%降至1%-3.5%。经皮穿刺下腔静脉滤器植入术与下肢深静脉溶栓术已变得安全、便捷、合并症少，适用范围广范；不仅适用于已经发生PTE的病例，更适用于可能发生急性PTE的高危人群。目前DVT的治疗共识与争议共存，尚无统一高效的治疗方法，随着医学的飞速发展其治疗方法及观念也在不段更新。综上所述，下肢深静脉血栓症通过下腔静脉滤器植入术后足背静脉留置针溶栓，可促进血管再通并降低血栓后遗症，防止肺血栓栓塞症的重要方法之一，通过对患者足背留置针的护理、用药、皮肤、饮食、心理等等的全方位护理及出院指导，提供优质高效的护理，提高治疗效果，确保患者出现异常现象时能够得到快速、有效的处理，及时给予患者健康宣教，提高患者对疾病的认知能力，通过心理护理疏导患者焦虑等不良情绪，加强置管的护理，减少术后患者并发症的发生，通过合理饮食达到改善血液黏稠度和提高机体免疫能力的目的。

综上所述，综合优质护理对增强下肢深静脉血栓症患者的依从性，提高临床治疗效果及生活质量，起着重要性作用，减少术后并发症，适应范围广。