李能芳，王亚萍，王晓晖

( 1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

0 引言

甲状腺结节（Thyroid nodules，TN）是多种病因使甲状腺细胞异常增生导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块[1]，是内分泌科常见的疾病之一。临床表现为：颈部肿物、咽部不适、有痰、憋闷等，严重者会出现呼吸困难、吞咽困难等压迫症状。依据其结节性质的不同将其分为良性结节和恶性结节[2]。良恶性主要是通过甲状腺彩超初步筛查，细针活检穿刺明确。TN的发生是由各种病因导致的，性别、年龄、文化程度等均会影响该病的发生[3]。发现后不干预，部分结节会逐渐长大，这与患者体重指数、缺乏运动有一定的关系[4]。目前对于该病的治疗，西医主要是随访观察、小剂量的甲状腺素纳片、手术切除等，取得一定的疗效，但随访观察会给患者增减心理负担，小剂量的左甲状腺素钠片会影响患者甲状腺功能，严重者会出现药物性甲状腺功能亢进，手术切除也存在费用昂贵、不美观等缺点。中医治疗甲状腺结节有自己独特的优势，中医诊治在改善患者症状、缩小甲状腺结节方面颇有成效。

1 病名由来

中医古籍中并无“甲状腺结节”这一病名，根据其颈部肿物的临床表现将其归为“瘿病、瘿瘤”的范畴。“瘿，婴，在颈婴喉也”，婴有缠绕之意，瘤，体内肿块也。《吕氏春秋·季春纪》曰“轻水所，多秃与瘿人。”记载了瘿病的存在，还指出瘿的发病与地理环境密切相关。战国时期的《庄子·地充符》就已经有了瘿的病名。隋代·巢元方在《诸病源候论·瘿候》初提“瘿病”一名。

2 情志内伤、饮食及水土失宜是其病因

《诸病源候论》中提到“瘿者由忧恚气结所生”，亦曰“饮沙水，沙随其入脉，搏颈下而成之。”认为瘿病的发生与情志、饮食有关。清·吴谦《医宗金鉴》认为瘿病“多因外感六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成。”清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中阐述“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，溅长渐长渐大之证。西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿”。认为所居之所不佳亦可导致该病的发生。

3 主要病理变化为气滞、痰凝、血瘀

《济生方》中有关瘿瘤论治部分提到：瘿、瘤的出现多为气血留滞为患，且多是由于喜怒不节，忧思过度所致。认为本病的是在正气亏虚基础上，加之气滞、痰凝、血瘀而致病。患者长期情绪不畅，导致肝失疏泄，肝气郁结，气机失调，出现胁肋胀闷疼痛，善太息或急躁易怒等不适；肝郁日久，横逆犯脾，肝木乘脾土，脾胃受损，失健运，痰内生，加之肝郁气机不畅，痰浊、瘀血相互壅结，留滞颈前而成瘿。《外科正宗·瘿瘤论》中载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”指出瘿病的病理主要病理变化为气滞、痰凝、血瘀。

4 其核心病机时肝郁不舒、脾失健运

中医认为“脾为生痰之源”，脾虚无法运化水湿，聚而成痰，痰阻血脉，血行不畅成瘀，痰瘀互结于颈前成瘿。《脾胃论》曰“内伤脾胃，百病由生。”瘿病中后期多半脾、肾等脏器气血阴阳亏虚，属本虚标实。气滞则津停，脾虚蕴生痰湿，痰气交阻，血行不畅，气、痰、瘀三者合而为瘿。初为气机郁滞，痰气搏结颈前，日久引起血脉瘀阻，病在肝脾，脾伤气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。

5 经典案例

王某，女，37岁。2019年6月12日处初诊。

患者半年前因与邻居发生矛盾后，出现颈部不适，吞咽时偶有阻塞感，未重视。目下症：颈部阻塞感、急躁易怒、胸闷、胸胁窜痛。纳可、寐差，舌淡，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：甲状腺功能未见异常，甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶探及以大小约1.1cm×1.4cm的等回声区，边界清楚，形态规则，轮廓清晰，可见血流信号，未见颈部淋巴结肿大。TI-RADS 3级。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿病（气郁痰阻型）治宜疏肝解郁，散结消肿。予夏枯草汤加减，如下：夏枯草20g、柴胡15g、浙贝母 15g、白术 15g、陈皮 15g、香附 15g、茯苓 15g、龙骨15g、牡蛎 15g、当归 12g、生地黄 12g、白芍 12g、桔梗 12g、甘草6g。共12剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

2019年6 月24 日二诊：患者诉药后症状缓解，情绪及咽部阻塞感较前缓解，睡眠改善，神疲乏力，余无不适，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。原方去龙骨、牡蛎，加黄芪30g，21剂，服法同前。

2019年7 月15 日三诊：患者咽部阻塞感基本消失，神疲乏力缓解，大便不爽，舌淡白，苔厚腻，脉弦滑。予前方去黄芪、香附，加薏苡仁20g。21剂，服法同前。

2019年8 月2 日四诊：患者不适症状基本消失，舌淡，苔厚，脉弦。继续前方，服用21剂，服法同前。患者服药后继续随诊3月，期间根据患者症状简单调整，后复查甲状腺彩超示：甲状腺未见异常，甲状腺左侧叶探及0.6cm×0.5cm边界清楚，形态规则，轮廓清晰，可见血流信号。TI-RADS 2级。

按：夏枯草汤出自明代医家陈实功的《外科正宗.卷二》由夏枯草、柴胡、浙贝母、香附、白术、陈皮、茯苓、当归、白芍、桔梗、甘草等药组成。原记载是治疗瘰疬，但瘰疬与瘿瘤二者病因趋于相同，皆因饮食、情志、环境等所致。且二者病变部位均见于足厥阴肝经、足少阳胆经循行部位与颈部、咽喉两侧之处。气滞、痰凝、血瘀是二者发生、发展的主要病机。二者病位主要责之肝脾，肝郁则气滞，气滞则津停，脾伤则气结，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰蕴结而成瘿瘤、瘰疬。张仲景在《金匮要略》一书中倡导“异病同治”，不同的疾病，其病机相同，决定其证候相同，治法亦相同，即“证同治亦同”。正是基于此原理，导师将此方用于治疗瘿病，在临床上取得较满意的疗效。方中夏枯草、柴胡同为君药，共奏疏肝解郁，散结消肿之功。柴胡药性随药量的变化而改变，大剂量（15-24g）能和解少阳退寒热，中剂量（10-15g）能疏肝解郁，小剂量（5-8g）能升举阳气，故临床上治疗气郁痰阻型良性甲状腺结节时一般用15g。浙贝母功专清热化痰，散结消肿。此方用浙贝，一是取其清热化痰之效，另辅助君药散结消肿。香附疏肝解郁、调经止痛。白术健脾燥湿，尤善健脾胃、消痰水。陈皮理气健脾、燥湿化痰。茯苓利水渗湿、健脾宁心。本方入茯苓，助白术燥湿健脾，以绝生痰之源。陈皮、白术、茯苓三者相配，理气、化痰、燥湿。诸药合为臣药，助君药疏肝解郁、散结消肿之效。当归攻补血调经、活血止痛。白芍柔肝止痛。此二药共为佐药，助君臣发挥其治疗作用的同时治疗次要症状。甘草调和药性。桔梗宣肺祛痰，排脓消痈，有“诸药舟楫”之称，能载诸药上行，能兼以利咽。二者同为使药，共奏调和诸药及引药上行之功。诸药配伍共奏疏肝理气、消肿散结之功。

现代药理学研究夏枯草中的某些成分具有抗甲状腺癌、抗炎、免疫抑制等作用[5]。柴胡提取物可抗炎、抗抑郁、抗甲状腺癌[6]。浙贝母能化痰、抗肿瘤、镇痛[7]。当归具有抗肿瘤、平喘、抗抑郁、抗炎等的作用[8]。桔梗能祛痰、抗炎、抗肿瘤[9]。

6 小结

导师将夏枯草汤用于治疗瘿病，在临床上取得较满意的疗效。另《金匮要略》载“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”提出了“既病防变”的思想。甲状腺结节虽然大部分都是良性的，但有癌变的可能。夏枯草汤中夏枯草、浙贝母等根据现代药理学研究有增强免疫力、抗肿瘤的作用，从而降低了甲状腺结节癌变的几率。