李立霞

(辽宁省沈阳市儿童医院，辽宁 沈阳 110032)

脑性瘫痪[1]多见于胎儿或婴幼儿在发育过程中出现的非进行性脑部损伤的一组中枢性运动障碍性疾病，患儿出现活动受限，运动及姿势功能异常。我国脑性瘫痪发病率为1.8%-4%，其中痉挛型最常见占70%。由于肢体肌肉的长期痉挛患儿出现运动及姿势的功能障碍，对患儿的日常运动及生活造成严重的影响[2-3]。近年来BTX-A作为脑性瘫痪治疗中的辅助措施被广泛应用于临床，其在发挥显著的疗效同时具有多种不良反应，因此注射后的护理也逐渐被重视[4]。我科自2015开始行BTX-A注射治疗痉挛型脑瘫，本科在BTX-A注射后行延伸护理康复指导，次日结合常规康复训练，能明显降低不良反应发生，改善关节活动度，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：在家长知情同意下将60例痉挛性脑瘫患儿随机分BTX-A注射后行延伸护理康复指导并结合常规康复训练观察组(n=30)及单纯BTX-A注射结合康复对照组(n=30)，2组患儿的年龄、性别、偏瘫侧、粗大运动功能分级(GMFCS)及认知功能水平经x2检验差异均无显著性(P>0.05)。(1)纳入标准：①选取2017年1月-2017年6月在沈阳市儿童医院诊治的痉挛型脑性瘫痪患儿60例，研究对象均符合2014年第6届中国康复医学儿童康复专业委员会、第13届中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会制定的脑瘫诊断及分型标准；②年龄在2-8岁；③在辅助下可行走；④从未进行BTX-A注射治疗的患儿及通过外科手术方式进行过治疗的患儿；⑤患儿具备基础的行为认知能力，对医护人员的简单指令能够明白并依从性较好。(2)排除标准：①有过敏史或哮喘史；②严重心肝肾功能不全；③出现关节肌肉因长期挛缩导致的关节变性患儿；④既往曾行下肢外科矫形手术；⑤既往曾应用BTX-A注射治疗；⑥不能连续进行至少90天康复护理的患儿。

2 方法：对照组和观察组均采用综合康复治疗及BTX-A肌注。综合康复治疗：(1)物理疗法(PT)。采用Bobath疗法进行治疗, 根据不同病情采用相应手法，每天进行2次，每次训练25分钟，30天作为1个疗程；(2)作业疗法(OT)。通过对患儿进行肢体功能康复、心理康复及日常生活康复等3方面的训练康复疗法，每天2次，每次训练25分钟，30天作为1个疗程；(3)穿戴矫形鞋。每天6小时。BTX-A肌注：BTX-A(兰州生物制品研究所)，每支含BTX-A100U，-5℃--20℃避光保存，使用前以0.9%无菌生理盐水按25U/ml浓度稀释。选择小腿三头肌肌群为靶肌，患儿取俯卧位，双下肢伸直外展双足尽量背屈，在超声定位下，以小腿三头肌痉挛肌肌腹部作为注射点，注射距离为1-1.5cm，每个位点的注射量为4-6 IU/kg，每块肌肉选择注射点位2-5个。注射后卧床休息24-72小时，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、进食有无呛咳，有无变态反应。2天后开始综合康复治疗。观察组患儿在注射后应用延伸护理康复指导。

3 延伸护理

3.1 注射前护理：(1)注射前准备。于BTX-A注射前14天对2组患儿进行以下项目评估：①粗大运动功能分级系统(GMFCS)；②改良Ashworth量表(MAS)；③进行适合病情的生化及相应的辅助检查确定患儿符合本研究的纳入标准；④药品及物品准备。(2)饮食护理。脑瘫患儿的咀嚼、吞咽、手口协调等功能出现障碍，注射BTX-A后易出现吞咽肌，咀嚼肌麻痹等副作用，注射后的饮食护理至关重要。BTX-A注射后24小时内，①患儿应少量多餐，并保证所进食物易消化且营养丰富，患儿进食时应避免哭闹。②协助患儿适当体位进食(坐位或半坐位)，头处于正中位，避免头部出现后仰，防止误吸的发生。(3)心理护理。由于疾病的特殊性，患儿家长出现焦虑、恐惧、不安、悲观等负性情绪。个别家长会担心药物不良反应而出现BTX-A注射治疗的依从性欠佳，因此，医护人员应进行药物应用的告知，包括药物应用的目的、安全性、有效性。同时应告知患儿家属药物的不良反应及副作用，提高药物应用的依从性及治疗康复效果。

3.2 注射中的护理：协助取俯卧位，双下肢伸直外展双足尽量背屈，安抚逗哄患儿，可以讲故事，听音乐等进行分散患儿注意力，降低患儿的药物应用恐惧感，注射中密切观察患儿生命体征有无变化，注射后进行注射点的压迫止血。

3.3 注射后护理：注射后按压注射部位并观察患儿1-2小时判断有无异常反应，如有不适应立即协助患儿平卧，给予氧气吸入，检测生命体征。注意注射点部位的皮肤保持干燥清洁，可予局部冰敷缓解疼痛、血肿和出血情况。为患儿选择舒适安静的休养环境，避免劳累和情绪波动。每天进行患儿下肢的牵伸训练以及主动进行关节活动度背屈训练指导，告知并协助患儿在药效持续期进行康复锻炼。次日行综合康复训练(物理疗法、作业疗法及穿戴矫形鞋) ，综合康复训练持续时间一般为 90天, 训练同时注意做好运动姿势的正确指导和规范动作的坚持康复训练等强化，对患儿进行每月1次的随访，若患儿病情需要可重复注射2-3次的BTX-A，促进患儿运动模式康复的有效性。

4 观察指标：通过纳入患儿，粗大运动功能分级系统(GMFCS)、改良Ashworth量表(MAS)进行疗效观察。由专门的专科医师或治疗师对患儿进行评定，评定时间为治疗开始前14天和治疗后90天。

6 结果

6.1 2组治疗前后改良Ashworth 分级比较：见表 1。

表1 2组治疗前后改良 Ashworth 分级比较

6.2 2组治疗前后GMFCS项总百分比比较：见表2。

表2 2组治疗前后GMFCS项总百分比比较

讨 论

脑性瘫痪是当今儿童致残的主要疾病之一，其中痉挛型约占70%，长期的肌肉痉挛使肌肉长期过度收缩，肌肉的体积、长度均不能和骨骼的生长情况相匹配，长期如此使患儿的肌肉骨骼变形，严重影响患儿的日常生活[5-6]。近年来肉毒毒素的应用可明显改善患儿的肌肉痉挛情况[7]。A型肉毒毒素注射结合康复训练,在有效降低患儿肌肉痉挛的同时还可以抑制其异常运动模式,2种疗法相辅相成取得了满意疗效。BTX-A 注射治疗肌肉痉挛损伤小、疗效确切, 长期重复注射治疗无明显的副反应发生[8]。在治疗过程中，采取人性化服务模式--延伸护理，需要护士具备对疾病治疗康复护理等相关知识的严格掌握，同时一定要具有高度的责任心、爱心和耐心,细心的向患儿家长讲解 BTX-A 注射治疗相关知识, 让患儿家长对此康复疗法充分认知，并能够配合完成， 促进患儿运动功能及姿势异常的恢复, 使患儿能够回归社会。

综上所述，采用延伸护理干预痉挛型脑瘫A型肉毒素治疗后，改善了患儿的粗大运动功能的恢复和痉挛的缓解。但由于本研究的纳入样本量较小，还需临床大样本进一步进行研究探讨。