丛梦雪，胡一村，张晓勃，沈雄虎

1延边大学附属医院肿瘤科，吉林延吉136200；2兰州大学第二医院骨科

平滑肌肉瘤是一种由间质平滑细胞引起的少见肿瘤，占所有软组织肉瘤的5%～7%，其中，源自下腔静脉的平滑肌肉瘤较为罕见，比例不足十万分之一[1]。下腔静脉平滑肌肉瘤(IVCL)起源于血管的中膜，在早期阶段局限于静脉壁(附壁生长)，随后通过侵入邻近结构(腔外)或以血栓的形式(腔内)而扩张，其生长方式有静脉内型、静脉外型及混合型三种，其中以静脉外型最常见[2]。该病好发于中老年女性，50～60岁女性患者占75%～80%[3]。迄今为止，尚未发现下腔静脉平滑肌肉瘤的危险因素，有报道称其病因可能与雌激素和孕激素有关[4]。但目前尚未发现可以早期诊断原发性下腔静脉平滑肌肉瘤特定症状，边界清晰的手术切除是惟一治疗方法。现就IVCL手术治疗方法策略作一综述，以期为临床工作提供参考。

1 IVCL的临床表现和诊断方法

由于IVCL的位置隐匿及生长过程缓慢，在疾病早期阶段，IVCL通常无症状或仅引起腹痛和乏力，当疾病到中晚期才引起明显临床症状，临床表现无特异性，主要取决于肿瘤所在部位、大小及生长方式。早期临床上根据肾静脉和肝静脉的解剖位置，IVCL共分为3段，上段(Ⅰ段)，肝静脉至右心房；中段(Ⅱ段)，肾静脉段到肝静脉段；下段(Ⅲ段)，肾静脉以下。综合文献报道，Ⅰ段约占20%，Ⅱ段约占44%，Ⅲ段约占36%[5]。Ⅰ段主要表现为恶心、呕吐、布加综合征、右心衰或体质量减轻。Ⅱ段可表现为腹痛、腹部肿块，当肿瘤侵犯右肾静脉或继发血栓形成时，常伴有肾病综合征或出现血管性高血压。Ⅲ段多表现为右下腹及背部疼痛或下肢水肿。超过60%的患者可出现非特异性腹痛[6]。因此，临床上对于腹痛的患者，当B超、CT检查提示下腔静脉附近有包块时，应怀疑是否存在IVCL。

IVCL无典型的症状、体征、特异性的影像学表现及可靠的肿瘤标记物，术前有时难以确诊。早期下腔静脉造影是该病诊断的有效方法。有研究报道超声造影可以显示病变的灌注情况，有助于下腔静脉疾病良恶性的诊断[7]。尽管 CT 对病变可以进行定位, 而且可以显示肿瘤累及的范围，但无法与其他占位性病变鉴别。MRI是目前较为理想的无创性检查方法，可清楚显示病灶全貌、肿瘤累及范围以及侧支循环形成的程度。有报道称MRI结合三维动态增强磁共振血管造影不仅能明确下腔静脉与肝肾静脉之间的关系，还能观察到周围侧支循环的建立程度，完整显示瘤体的长度及范围，有望代替传统的下腔静脉造影作为诊断IVCL的首选检查方法[8]。

IVCL最终确诊仍需组织学分析，组织的获取多通过开腹手术或经皮穿刺活检[9]。穿刺活检可明确肿瘤的性质，但无法明确肿瘤的来源，且极易造成穿刺路径的肿瘤种植，因此遭到不少学者的反对。有研究发现穿刺活检时大出血发生率可达8.3%[10]。使用以导管为基础的微创血管内活检技术和以数字减影血管造影为辅助的导管抽吸活检技术可能是新型有效的诊断手段，具有较低的血管损伤及相关并发症风险。

2 针对不同分段的IVCL手术治疗

自1928年MELCHIOR等[11]首次提出手术切除肿瘤以来，随着对IVCL的深入研究，外科学、麻醉学和重症监护学等方面的进步，以及人工血管的快速发展，根治性肿瘤切除术已被证明是可以治愈IVCL的有效方法。手术是治疗IVCL的金标准。有研究显示，IVCL术后患者的3年、5年和10年总生存期可达到87.5%、75.0%和56.3%[12]。当然，对于肿瘤切缘清晰完全切除的患者恢复较好，不良预后和转移风险肿瘤风险与肿瘤切除不完全密切相关。肉瘤患者的外科医生主要难度在于下腔静脉的位置及其肝脏、肾脏及其下肢的静脉回流。肾脏、肝脏或心脏受累时，大出血风险增加，手术难度加大。

同样，术后管理亦很重要，根据肉瘤的位置以及肝脏或肾静脉受累情况是否需要进行下腔静脉重建仍存在争议。郑伟等[13]认为，肿瘤整块切除及必要的下腔静脉重建是治疗下腔静脉平滑肌肉瘤惟一有效的方法。孙岩等[14]认为，肿瘤及受累下腔静脉切除、人工血管重建双肾静脉及远端下腔静脉血流的术式治疗原发性下腔静脉平滑肌肉瘤,可最大程度地切除肿瘤组织和保留重要脏器功能,最小程度地影响血流动力学和减少肺栓塞的发病率。在多数情况下，完整的IVCL周围切除是必不可少的。IVCL的选择性部分切除会增加切缘的风险，因此，笔者建议应广泛完整地切除IVCL。下腔静脉平滑肌肉瘤的治疗应该在多学科团队的合作下进行。肿瘤外科及心胸血管外科的发展进步及多学科合作确保了肿瘤的充分切除和静脉的重建。手术的关键是切缘阴性和下腔静脉的重建。下腔静脉的重建有多种选择，包括IVCL结扎、单纯缝合或补片修补、端端吻合、置换术等。

2.1 Ⅰ型IVCL的根治切除治疗 累及上段(Ⅰ段)的IVCL手术方法最为复杂，对临床医生是一个极大挑战。手术需要多个外科团队的共同协作，包括肿瘤、肝、血管和心胸外科等医师。由于下腔静脉闭塞引起广泛的侧支循环，通常需小心切开胸骨或进行肋下腹腔镜手术[15]。术前经食管超声心动图监测腔内肿块的稳定性，在心房重建过程中应保留前心包。通过术前超声确认是否存在肝脏受累，当肿瘤侵犯肝静脉或者累及右心房时，须在低温、静脉转流术、体外循环基础上行肿瘤切除后人工血管重建，极少数情况下需异位自体肝移植[16]。对于上段IVCL，下腔静脉的重建对于确保肝脏引流至关重要。有学者归纳了同时行肝切除下腔静脉重建术，住院死亡率为6.25%，可以达到一定程度的根治切除[17]。因此当累及肝脏的下腔静脉肿瘤切除是安全有效的，提倡上段IVCL侵及肝脏时积极行手术治疗。当IVCL侵犯心脏时，患者预后较差，LV等[18]分析发现IVCL累及心脏的患者平均随访存活时间为15个月，远低于中下段患者。因此，笔者认为当肿瘤累及中下段及肝静脉时，可积极行根治切除加血管重建，手术风险及并发症较少。而对于累及心脏而言，此时手术风险及预后较差，若患者心肺功能及一般情况较差，可联合肿瘤内科制订适合患者的方案。

2.2 Ⅱ型IVCL的肾静脉重建治疗 对于中段(Ⅱ段)IVCL，存在不同的治疗策略，但手术的关键及挑战在于肾静脉的重建。右肾静脉短且只接受右侧输尿管静脉回流，缺乏侧支循环，当肿瘤侵犯右肾静脉时，简单的结扎右肾静脉可引起肾淤血及肾衰竭，一般行右肾切除术。但由于右肾静脉短，行右肾静脉重建在手术方式上相对复杂。右肾静脉重建的方法有多种，可与精索静脉端端吻合，或移植大隐静脉重建。LIU等[19]提出肾静脉成形术是保留肾静脉和重建肾流出道的有效方法，可达到近90%的通畅率，还可有效减少术中及术后出血。KASSIANI等[20]报道了将左肾静脉与肠系膜下静脉进行吻合，右肾静脉植入肝后IVCL残端。如果右肾静脉受累需要切除右肾，最好的策略是切除右肾，因为残留的静脉引流不佳且右肾静脉短，将大大增加重建的难度。右肾的假体移植修复或自体移植仍然可行，但使用频率较低。由于存在肾功能衰竭和右肾充血的风险，右肾静脉的简单结扎是不安全的。

另一方面，左肾静脉较长且侧支循环良好，可以保留左肾，尤其是当肾静脉长期被肿瘤完全阻塞时。实际上，对于左肾静脉而言，由于左肾静脉可与半奇静脉及椎静脉吻合，同时接受左肾上腺静脉、左性腺静脉、左腰静脉和左腿下静脉干。由于有充分的侧支循环，当累及左肾静脉时，可行左肾静脉的的结扎而不会出现肾功能衰竭。当肾静脉被部分阻塞而无足够的侧支循环或其他原因需行左肾静脉重建时，由于左肾静脉较长，其重建较右肾静脉简单。笔者建议如果左肾静脉的长度足够，可以进行肾造口术，其是保存肾静脉和重建肾流出的有效方法，可避免使用假体[19]。

2.3 Ⅲ型IVCL的简单结扎治疗 对于下段(Ⅲ段)IVCL，可直接行简单的结扎。由于下端下腔静脉有丰富的侧支循环，如果不累及髂内、髂外静脉分叉处，则可通过髂内静脉与盆腔静脉吻合来保证下肢静脉回流。这种情况下直接结扎是安全的，几乎无下肢水肿等并发症发生[21]。此时切除的范围应上起肾静脉入口下达髂总静脉分叉，保留髂内、髂外静脉汇合处，可有效避免盲端血栓。JIANG等[22]提出简单结扎的原则：①病史超过1年，有足够的侧支循环形成 ；②至少有75%的IVCL管腔堵塞；③术前静脉注射20 mg呋塞米，在下腔静脉暂时阻断后30 min内可产生100 mL以上的尿液。当肿瘤位于髂静脉并累计髂总静脉分叉处时，必须切除髂总静脉分叉。在这种情况下，需要重建，因为简单的结扎不能保证足够的静脉回流。为了便于重建，可以在髂外静脉和髂内静脉之间进行端侧吻合。实际上，大都选择简单的IVCL结扎，因为侧支静脉循环发达。简单结扎可避免血管重建的并发症，如术前和术后血栓形成、出血，以及在假体使用中出现的感染和血栓等并发症。此外，IVCL简单的结扎避免了复杂的血管重建操作，能减少手术时间、节约手术成本。临床可通过临床体征及影像学评估是否存在完善的侧支静脉系统，尤其是临床的下肢水肿情况。

3 IVCL肿瘤切除后的血管重建

肿瘤切除后，可行单纯缝合、补片修复或移植物重建。为避免静脉狭窄，小于20%的缺损可行单纯缝合[2]。补片修复适用于较大的缺陷。移植物重建符合正常的生理解剖，可有效保证肿瘤的完整切除，还可以预防下肢肿胀及肾功能衰竭，是下腔静脉切除术后最佳的治疗方案。文献中尚未报道不同类型的移植物疗效的随机对照研究。然而，多数文献推荐使用聚四氟乙烯作为IVCL重建的移植物。因为其在弥补缺损的长度上和对腹内压的抵抗力方面具有良好效果[23]。移植物塌陷是血栓形成的主要危险因素，临床上常用较小的移植物增加流速预防血栓，此外还有报道通过动静脉瘘增加血流量避免血栓形成。移植物5年临床通畅率为92%，移植相关并发症发生率为2%[24]。尽管移植物广泛用于切除后重建，但存在以下缺陷：血栓栓塞、感染和抗凝治疗有关的并发症。IVCL切除和重建术后抗凝的使用无明确的指南。笔者认为既往静脉血栓栓塞病史、术中大量出血和输血引起的凝血异常、肿瘤较大、肝静脉或肾静脉植入，应积极抗凝治疗。

4 IVCL的辅助化学治疗

IVCL化疗作用尚不清楚，目前无明确的证据表明辅助化疗能改善长期生存率。有报道称辅助治疗可减缓疾病进展，提高疾病稳定性，在无法行根治性切除术时是一个很好的方案，并且可以在姑息治疗中控制局部病变[12]。鉴于这种疾病的罕见性，很难进行大队列前瞻性研究来评估这些辅助疗法的疗效。目前多数治疗方案是基于标准肿瘤学原则，并从腹膜后肉瘤的研究中推断出来。在美国国家癌症数据一项大型分析中，NUSSBAUM等[25]发现，与单独手术治疗腹膜后肉瘤相比，术前和术后放疗均与总体生存率的提高显著相关。JEONG等[12]认为尽管尚无针对IVCL平滑肌肉瘤的既定治疗方法，且手术后转移频繁，但手术切除后再进行化疗和/或放疗可提高长期生存率。由此可见，新辅助化学治疗可能为IVCL患者带来生存获益，但仍需更多研究加以证实。若患者无法行手术切除时，化疗或许是一种可行的治疗方案。

综上所述，IVCL病因未明，发病机制尚不清楚，临床症状及体征不典型，易漏诊误诊，根治性切除术仍是目前最有效的治疗手段。为了提高检出率和确诊率，本病的诊断应充分结合影像学和组织学活检。此外，对该病的治疗应充分发挥多学科诊疗及个体化治疗的方式，从而获得良好的临床疗效。