吴 丹，王晨曦，陶 阳

(1.南昌大学研究生院医学部a.2015级； b.2017级，南昌 330006； 2.南昌市洪都中医院a.心内科； b.病案室，南昌 330008)

冠心病是临床中常见的一种心血管系统疾病，多表现为胸闷、胸痛、呼吸短促等症状，随着病情发展，因心脏供血不足或是心脏组织受损，继而对心脏电活动产生干扰，易并发心房颤动[1]；心房颤动是持续性心律失常症状，可能导致患者心衰，甚至引发栓塞事件；而非瓣膜病心房颤动作为房颤的一种类型，其脑卒中发病率为3%～5%，可形成左心房附壁血栓，致使外周血管与脑栓塞，危及患者生命安全。目前针对非瓣膜病心房颤动合并冠心病患者采用药物干预治疗为主，通过抗凝、双联抗栓方式可消除不良影响因素，降低脑卒中发生率，缓解临床症状，提高临床治愈率[2]。但不同药物的选择所达到的抗凝、抗栓效果存在明显差异，基于此，本研究探讨华法林二联抗栓治疗非瓣膜病心房颤动合并冠心病患者的临床效果与安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年2月至2019年2月南昌市洪都中医院收治的90例非瓣膜病心房颤动合并冠心病患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组45例。对照组男25例，女20例；年龄47～78岁，平均(62.5±15.5)岁；冠心病病程2～8年，平均(5.5±2.5)年；合并症：糖尿病15例，高血压30例。观察组男27例，女18例；年龄46～78岁，平均(62.0±16.0)岁；冠心病病程2～9年，平均(6.0±3.0)年；合并症：糖尿病14例，高血压31例。2组患者的性别、年龄、病程、合并症等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)所有患者均经由12导联心电图确诊；2)房颤持续时间>48 h；3)患者及家属签订知情同意书。排除标准：1)合并慢性肝、肾等严重脏器损伤者；2)合并心脏瓣膜病、阵发性房颤、血液系统疾病者；3)对本研究用药严重过敏或存在禁忌证者[3]。

1.3 治疗方法

2组患者均给予常规降压、控制血糖水平等对症治疗。对照组采用阿司匹林二联抗栓治疗：指导患者每日清晨服用阿司匹林(江西制药有限责任公司)300 mg·次-1，温水送服，1 次·d-1；并给予氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司]75 mg·次-1，1次·d-1。观察组采用华法林二联抗栓治疗：根据国际标准比值确定用药剂量，首次给药华法林(上海福达制药有限公司)2.5 mg，1次·d-1，氯吡格雷75 mg·次-1，1 次·d-1，比值数在2～3；3 d 后依照患者病情及比值数据变化对用药剂量进行调整，每次药物剂量增减在0.63～1.25 mg间，确保比值保持在2～3。若患者2 d内比值在2～3，可每周测量2～3次，随后可每周测量1次，于28 d后调整为每月1次；6个月后可调整为每月测量2次。

1.4 观察指标

1)临床疗效[4]：胸闷、胸痛、呼吸短促、心颤等不良症状基本消失，无卒中或出血风险，恢复正常生活为显效；临床不良症状有明显改善，无卒中风险，但伴随轻微出血症状为有效；临床不良症状无缓解，存在卒中或出血风险，无法展开正常生活为无效；总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100.0%。2)出血事件：统计2组患者治疗后出血事件发生情况，包括颅内出血、肾脏出血、口腔黏膜出血等。3)血栓事件：统计2组患者治疗后血栓事件发生率，如脑卒中、外周动脉栓塞、短暂性脑缺血等。4)肾功能指标：观察2组患者治疗前与治疗后3、6、12个月的肾内肌酐清除率(Ccr)、血清内皮素(ET-1)水平变化情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗总有效率为91.1%，较对照组的80.0%显著增高(χ2=4.983、P=0.026)，见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 出血事件

观察组患者治疗后出血事件总发生率为6.7%，显著低于对照组的20.0%(χ2=7.646、P=0.006)，见表2。

表2 2组治疗后出血事件发生情况比较 例

2.3 血栓事件

观察组患者治疗后血栓事件总发生率为4.4%，显著低于对照组的15.6%(χ2=6.969、P=0.008)，见表3。

表3 2组治疗后血栓事件发生情况比较 例

2.4 Ccr、ET-1水平

2组治疗前Ccr、ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后Ccr水平与治疗前及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后ET-1水平均较治疗前显著降低，且观察组治疗后显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后Ccr、ET-1水平比较

3 讨论

冠心病是指冠状动脉管腔闭塞、狭窄引发的心脏疾病，主要发病于40岁以上中老年群体，且往往男性发病率高于女性[5]；根据流行病学调查研究[6-7]显示，近年来冠心病发生率呈现出年轻化趋势，且病死率表现为持续增高态势。其发生是因患者冠状动脉壁上斑块聚集，而动脉中物质沉积物与胆固醇则是组成斑块的关键成分，由于斑块过分积聚，使得血液无法通过动脉管腔，并削弱心肌功能，致使心脏无法完成正常泵血，甚至出现不规则心跳。非瓣膜病心房颤动是指患者心房出现快而无序的搏动，其与心室无关，是冠心病常见并发症之一；有研究[8]报道显示，随着非瓣膜病心房颤动的发生，比较瓣膜病心房颤动患者脑卒中发生风险增高至4～5倍，且患者年龄越大，脑卒中发生率越高；分析原因得知，冠心病合并房颤患者往往血管内皮功能受到损伤，而ET-1作为人体血管内皮细胞分泌与合成的血管收缩因子，随着血液中ET-1水平增高，可导致房颤患者血管不断收缩，使血流速度变缓，加速血栓形成，增加卒中风险[9-10]。

目前，临床中针对非瓣膜病心房颤动合并冠心病多采用抗凝、双联抗栓等用药方式治疗，通过联合用药具有治疗效果理想、控制预防性强的优势[11]；阿司匹林、华法林均是当下用于治疗房颤的常用抗凝药物，前者阿司匹林作为一种非甾体类抗炎药物，具有良好的镇痛、解热、抗炎效果，且能够对抑制血小板聚集、阻止血栓形成发挥积极作用[12]。但用药治疗中不良反应发生率较高，在用于非瓣膜病心房颤动治疗中存在一定局限性。而华法林是属于香豆素类药物，抗凝作用理想，可对凝血因子γ-羧化作用与维生素K合成凝血因子进行抑制，避免血液凝固，最大程度对凝血酶诱导血小板反应减弱[13]。在对房颤患者的治疗中可控制血栓恶化或扩展，以免发生血栓脱落情况；同时减轻对磷脂损伤，对缺血细胞中能量代谢进行完善，继而保护细胞膜与细胞结构[14]。因此与阿司匹林比较，观察组华法林抗凝效果更理想，治疗后有效率更高，出血事件、血栓形成不良事件发生率大大降低。氯吡格雷是血小板聚集抑制剂的一种，可降低患者新缺血性事件发生风险，与抗凝药物联合有助于发挥协同作用。且在本次研究中，2组患者治疗前后Ccr水平均无显著变化，证实2种药物的应用均对患者肾功能影响少，而观察组应用华法林二联抗栓治疗后，ET-1比较对照组降低，表明其抗栓作用更显著；华法林在氯吡格雷抗栓基础上可对凝血因子前体特质活化进行阻碍，最终发挥抗凝与抗栓双向作用，有效控制患者病情发展[15]。

综上所述，对非瓣膜病心房颤动合并冠心病患者在临床治疗中应用华法林二联抗栓治疗，有助于提高临床治疗效果，确保治疗安全性，减少不良反应发生风险。