倪晨阳，张骠

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210029)

0 引言

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)，既往称为鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome，PNDS)，是引起儿童慢性咳嗽的主要病因之一，各种鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大等上气道疾病均能引起这一疾病[1]。国内有研究[2-3]显示儿童慢性咳嗽的病因中，上气道咳嗽综合征可占22.4%-28.1%。西医对UACS的治疗根据其基础疾病的不同而有所差异，大多参照指南[4]进行，选用激素类、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、减充血剂及抗生素，其疗效短期内较为显著，但从长远来看，患儿病情常反复发作，日久不愈，给患儿及其家庭带来较大痛苦和较重负担。中医药治疗本病具有很大优势，通过其独特的整体观念和辨证论治，标本兼顾，在改善患儿临床症状的同时，调和脏腑阴阳气血，增强患儿体质，减少复发率。

张骠教授是江苏省名中医，儿科主任中医师、教授、博士生导师，从事儿科医、教、研工作30余年，积累了丰富的临床诊治经验，对中医药治疗小儿上气道咳嗽综合征亦有独到见解，并取得显著疗效。笔者有幸师从门下，聆听张师教诲，现将张师治疗本病的经验总结如下。

1 病因病机

中医历代文献上并无本病病名的详细记载，根据其咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽干咽痒等临床表现，参阅文献后，可知本病大致属于中医学“久咳”、“鼻鼽”、“鼻渊”范畴。正如《诸病源候论·咳嗽病诸候》中述“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”，《疡医大全》所述“风邪客于皮毛，是以津液不收，致流清涕，头楚若锯者，名曰鼻鼽”，《灵枢·气厥论篇》曰“鼻渊者，浊涕下不止也”。现代医家对本病的认识多有异同。史锁芳教授认为本病病因多与风、痰有关，病久肺伤，乃至脾肾，风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆为本病的共性病机[5]。袁斌教授认为风痰瘀为本病之病理因素，其病机关键在于风痰恋肺，肺失宣降[6]。陈文霞教授认为风、火、痰共同组成本病病机，痰居首位[7]。

张师认为，本病病位在鼻、咽喉、肺，更与肝、脾密切相关。《灵枢·五阅五使》云“鼻者，肺之官也”，《灵枢·忧患无言》又云“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也”，另《素问·咳论》中云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。鼻、咽喉、肺三者作为参与呼吸的重要器官，互相依赖，密不可分。鼻窍宣达，咽喉通利，则肺气宣降得宜。《医学心悟》中“肺有两窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎”。鼻、咽喉、肺三者互相牵制，鼻、咽病变日久，肺气宣降功能失司，则病势缠绵，咳嗽久久不愈。

张师认为，小儿脏腑娇嫩，素体不足或调护失宜为本病之内因，外因多与风、痰、热有关，其中，痰为本病病因之关键。“风为百病之长”，小儿形气未充，卫表未固，易感外邪，本病先由外邪侵袭口鼻，首犯于肺，肺失宣肃，气机不利，津液失于输布，聚而为痰，小儿“体禀少阳”，病久郁而化热，痰热蕴结于肺，日久不去，肺气上逆而咳；痰液反流，郁于鼻腔，阻滞气道，则出现鼻塞、流涕；壅结于咽喉，日久灼伤血络，阴液耗损，则表现为咽干咽痒、咽部异物感、清嗓等症状。痰既是本病的病理产物，也是病理因素[8]。张师以中医理论为指导，结合多年临床经验，总结出小儿UACS 的痰热内蕴、肺窍不利的共性病机，治以清热化痰，宣肺通窍。

2 治法方药

本病虽有鼻-咽喉-肺之别，然可遵循“异病同治”的治则，张师以中医整体观念为指导，抓住痰热内蕴、肺窍不利的共性病机，以清热化痰、宣肺通窍为基本治法。《温病条辨》中写道“古称难治者，莫如小儿……其用药也，稍呆则滞，稍重则伤。”张师临床多用辛散轻清之品，忌大苦大寒、辛热攻伐之剂，药量轻灵。基本药物如下：金银花 连翘菊花酒黄芩 杏仁 浙贝母 桔梗 辛夷 白芷 薄荷 清半夏 前胡 炒竹茹 川芎 甘草。鼻塞较重者加苍耳子宣通鼻窍；咽干口渴者，加芦根生津止渴；咽喉肿痛者，加射干等清热利咽；咽痒难忍者，加蝉衣疏风散热；痰粘难咯者，加理气化痰之药，理气药如炒枳壳、陈皮等，化痰药如佛耳草、紫苑、款冬花等；易汗者，可加五味子、柏子仁等固表止汗；纳谷不香者，加茯苓、炒谷麦芽、焦楂曲等健脾助运。方中金银花、连翘清热解毒；菊花疏风清热；黄芩清泻肺热；杏仁、浙贝母宣肺降气、清热化痰；辛夷、白芷疏通鼻窍；薄荷疏风散热，桔梗宣肺祛痰，且二者均可利咽；清半夏辛温，可燥湿化痰；前胡降气化痰，又可疏散风热；炒竹茹清热化痰；方中以一味川芎行气开郁，以助痰消；甘草调和诸药，兼润肺止咳。诸药共用，共奏疏风清热、止咳化痰、宣通肺窍之效。

3 典型医案

患儿李某，女，4岁，2019年3月25日初诊，因“反复咳嗽伴鼻塞流涕1月”就诊。家长诉患儿反复咳嗽伴鼻塞流涕，外院予抗生素等治疗(具体不详)后效果不显，刻下：咳嗽阵作，晨起及夜间为主，咯吐少量黄痰，伴鼻塞，流浊涕，声音嘶哑，晨起喷嚏时作，睡眠时打鼾，纳食欠佳，二便调。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见疱疹及弄性分泌物；鼻腔见少许脓性分泌物；双肺听诊呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。舌红，苔黄微腻，脉浮滑。既往有“尘螨”过敏史。西医诊断：上气道咳嗽综合征；中医诊断：久咳(痰热内蕴证)。患儿年幼，脏腑娇嫩，易受外邪侵袭，风邪致病，首犯肺卫，肺脏受邪，肺气壅遏失宣，清肃之令失常，肺气上逆，发为咳嗽；邪热稽留不去，炼液成痰，痰热互结，阻于气道，则致咳痰色黄；外有风邪侵袭，郁而化热，客于肺系，内有肺脏蕴热，肺失宣畅，致邪热上攻鼻窍，发为鼻塞、流浊涕；邪滞咽喉，声门开合不利，发为声音嘶哑。治以清热宣肺，化痰止咳。处方：金银花10g连翘10g酒黄芩6g 桔梗6g 炒苦杏仁10g 炒紫苏子9g辛夷6g白芷12g 薄荷5g后下 桑叶10g 蜜桑白皮10g 白前12g前胡10g 炙甘草5g，5剂，水煎服，150mL，2次/日。

2019年3月29日二诊，患儿咳嗽较前好转，痰色黄白相间，仍有鼻塞流浊涕，声嘶已除，纳食少，舌红，苔薄黄，脉浮滑，上方去桑叶、酒黄芩、金银花、薄荷，加陈皮6g 法半夏9g，续服4剂。

2019年4月3日三诊，患儿咳嗽咳痰明显减少，无鼻塞流涕，纳食正常，舌淡红，苔微黄，上方去辛夷，加炒枳壳6g，再服4剂，诸症渐除。

4 结语

UACS在儿童慢性咳嗽中所占比例较高，由于其表现缺乏特异性，临床医生容易因对本病认识不足、对患儿病史了解不全面，而出现误诊、漏诊。若将其当作一般的气管炎来治疗，则极有可能导致抗生素的滥用和过度治疗，不但疗效甚微，还易产生毒副反应，抑或导致细菌耐药性的产生以及体内菌群失调，影响患儿生长发育。张师用中医药治疗小儿UACS，将中医理念与临床经验相结合，综合辨治本病，每每疗效堪佳。