董荣荣，迟昆，吴箫，李文杰

青岛市妇女儿童医院检验科，青岛266000

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）又称为噬血细胞综合征（HPS），是由Farquhar 和Claireux 于1952 年首次报道，是一种由于细胞毒性T 淋巴细胞和单核巨噬细胞不受控制的激活、增生，并产生大量炎症因子，导致的一种多器官、多组织损伤的临床综合征。HLH 起病急、病情发展迅猛，病死率高达41.99%［1］。近年，儿童HLH 的发病率逐渐升高，但临床尚无统一治疗指南。目前临床虽对儿童HLH的诊治有了一定的认识，但该病的临床表现多样，部分患儿的早期临床表现常不典型、实验室检查缺乏特异性，极易造成误诊、漏诊。早期识别、诊断儿童HLH 有助于提高患儿预后。现回顾性分析我院收治的6例HLH患儿临床资料，分析其临床特点，探讨有效的诊疗方案。

1 资料分析

选择我院2019年1月—2020年12月间收治的6例HLH患儿，其中3例患儿因咳嗽、发热以支气管肺炎收入当地医院，抗感染治疗效果不佳，随来本院就诊；1 例患儿初诊为“过敏性结膜炎”，抗感染治疗无缓解，复诊本院；2 例患儿因发热，发热时间较长，颈部淋巴结肿大直接就诊于本院。

6 例患儿中男3 例、女3 例；年龄1 岁3 个月～5岁3个月。患儿中1例为”感音性耳聋”，曾行电子耳蜗植入术，其余5例均无基础性疾病；患儿病前均无有毒有害物质以及放射线接触史。

6 例患儿父母均体健，非近亲结婚，均无相关阳性家族史。

6例患儿首发临床症状为手腕部红色皮疹1例、咳嗽1 例、眼睑肿胀1 例，该3 例患儿病情后期均出现发热症状，其余3例患儿首发症状均为发热。

6 例患儿均有持续性高热为39.0 ℃～40.5 ℃，热型不一，持续时间5～7 天。初诊时肝脾触诊可见：1例患儿肝脾肋下均4 cm，2例患儿未触及肝脾，3例患儿触诊不配合，后续随病情进展6例患儿均出现肝脾肿大；咽部检查可见2 例患儿咽部充血，4 例患儿扁桃体肿大；4 例患儿双侧颈部淋巴结肿大，1例患儿双下肢及背部可见出血点，1 例患儿可见面部皮疹。6例患儿听诊均为呼吸音粗。

实验室检查可见，6 例患儿初诊时均有血常规异常，3例患儿血红蛋白、血小板减少，3例患儿血小板、白细胞、中性粒细胞均降低，其中血小板计数最低为37×109/L、白细胞计数最低1.79 ×109/L、中性粒细胞绝对数最低0.39×109/L、血红蛋白最低97 g/L。6 例患儿血生化检查结果均有不同程度的异常，以酶学改变和甘油三酯（TG）升高为主，其中6 例患儿乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）均有不同程度升高，2例患儿肌酸激酶同工酶（CK-MB）升 高，5 例 患 儿TG 增 高（2.04～5.40 mmol/L）。凝血功能检查可见5例患儿纤维蛋白原（Fbg）降低，（1.15～1.89 g/L），血清D 二聚体水平升高（4.71～8.24 mg/L），6 例患儿血清铁蛋白水平均升高（＞500 ng/mL）。6 例患儿均血清可溶性CD25 水平为1 190.24～＞5 0000 pg/mL。5 例患儿进行细胞免疫检查，其中4 例患儿自然杀伤细胞（NK）活性无异常，1 例患儿NK 细胞活性为阴性。6 例患儿均进行行骨髓穿刺细胞学检查，均见到噬血细胞现象，以红细胞、血小板吞噬为主。6 例患儿均行脑脊液细胞学计数和生化检查，其中1 例患儿脑脊液细胞数增高，其余5 例细胞学计数和生化检查均无异常。5 例患儿EB 病毒衣壳（VCA 抗体阳性，同时EBV-DNA 也为阳性，其中有1 例合并单纯疱疹病毒抗体阳性。

6例患儿均行心电图检查，其中2例患儿为Ⅰ度房室传导阻滞。6 例均行头、胸、腹CT 检查，其中1例患儿可见双肺条索状影，1 例患儿肺部磨玻璃影，3 例患儿脾大，1 例患儿肝大，5 例患儿有腹腔积液，3 例患儿有胸腔积液，2 例患儿存在少许盆腔积液。2例双侧大脑半球沟回增深增宽。

4例患儿进行基因检测，其中2例患儿噬血细胞综合征基因突变无异常，未发现与疾病表型相关的明确致病性变异；2 例患儿明确IL-2 介导的T 细胞激酶基因（ITK）基因突变，相关疾病表型为EB 病毒相关性淋巴细胞增生综合征。

6 例患儿中4 例采用HLH2004 方案治疗，2 例采用2019 年噬血细胞综合征诊疗指南治疗。化疗中给予糖皮质激素、丙种球蛋白冲击抗感染，保护肝、肾、心、胃肠道功能的支持治疗，预防真菌感染，及时检测各种实验室指标。输注血液制品、使用集落刺激因子，对症治疗后病情均逐步改善，症状逐步减轻，实验室指标大致恢复正常，6 例患儿出院后状态良好，定期随访复查。

2 讨论

HLH 或噬血细胞综合征（HPS）是由多种因素导致的一种超急性的全身炎症性疾病，是一种罕见的、可危及生命的疾病。其核心的机制为淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统的异常激活、增殖，产生大量的细胞因子，如γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素等，形成细胞因子风暴，引起全身免疫系统紊乱，对机体组织器官造成损伤，引起多器官功能衰竭。HLH 主要临床表现为持续高热、肝脾淋巴结肿大、血象异常还有凝血障碍。由于HLH 临床表现复杂多样，发病机制和临床表现尚未得到充分的认识，容易造成漏诊、误诊，且此病进展迅猛，病死率很高［2］，因此早期做出诊断并尽早进行相应的治疗非常有必要。

本研究6 例患儿首发症状多样化，但随后均有持续性高热和血象异常，在对症治疗效果不理想的同时，临床医生对HLH 保持了较高的警惕性，持续动态关注实验室检查结果，及时做出了诊断、治疗，使患儿病情得到缓解。

根据病因［3-4］HLH 可分为原发性和继发性。原发性HLH 为一种常染色体或性染色体遗传病，多发生于1岁以下儿童［5］，通常是在存有基因缺陷的情况下由感染因素诱发致病，根据基因缺陷的特点又分为家族性HLH（FHL）、免疫缺陷综合征相关性和EB病毒驱动型。家族性HLH 共有五个亚型，除FHL-1未被确定外，其余分别对应了PRF1，可编码穿孔素，突变后穿孔素合成减少，损害NK 细胞和细胞毒性T细胞（CTL）依赖的细胞毒作用，不能有效清除抗原，导致免疫系统过度激活而引起原发HLH；UNC13D，突变后通过损害NK 细胞及CTL 细胞的细胞毒作用导致原发性HLH；STX11，突变后导致NK 细胞及CTL细胞内STX11蛋白缺失或结构异常而致FHL的发生；STXBP2，突变导致细胞毒颗粒与靶细胞膜对接无法启动。免疫缺陷综合征相关的HLH 主要有Griscell 综合征Ⅱ型（RAB27A 基因突变导致）、Hermansky-Pudlak综合征2型（AP3BP1基因突变导致）、Chediak-Higashi 综合征（LYST 基因突变导致）等。EBV 驱动型HLH 多发生于儿童及青少年［6］，X连锁淋巴组织增生综合征（SH2D1A 突变导致）、CD27 基因突变、IL-2 诱导的T 细胞激酶基因（ITK）突变等。

另外炎性小体调节异常、溶酶体酸性脂肪酶缺乏、自噬作用受损、细胞因子异常等相关机制也与一定的基因突变有关。继发性HLH 与各种潜在的疾病有关，如EB 病毒、巨细胞病毒、艾滋病毒、肝炎病毒、水痘—带状疱疹病毒等，疱疹病毒、寄生虫等感染性疾病，恶性肿瘤、自身免疫病、风湿免疫病启动免疫系统激活而引发的反应性疾病。继发性的基础疾病复杂多样，以感染居多。感染相关为继发性最常见的原因，感染中又以疱疹病毒属中的EB病毒占比例最高，其次为巨细胞病毒［7］。恶性肿瘤相关HLH，以血液系统肿瘤为主，如淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤等。巨噬细胞活化综合征，是HLH 的一种表现形式，与自身免疫病相关，最常见的为全身性青少年特发性关节炎、系统性红斑狼疮和成年人的斯蒂尔病。其他包括妊娠、药物、代谢性疾病诱发的HLH。

本研究中6 例患儿父母均身体健康，非近亲结婚，也无相关阳性家族史。基因检测结果2 例检出ITK 基因突变，相关疾病表型为EB 病毒相关型，此两例EB-DNA 和EB 病毒抗衣壳抗体均为阳性，为原发性HLH 中EB 病毒驱动型；2例无噬血细胞综合征相关基因突变，病原学检测EB-DNA 均为阳性，为EB 病毒感染继发性HLH；2 例未行基因检测，为原因不明。研究［8］认为，EBV-HLH 更容易导致患者出现中枢神经系统受累，因此对于EB 病毒感染相关HLH，应及早完善脑脊液检查和影像学相关检查，及早进行治疗。

HLH 的发病率在不同地域也有一定的差异，这与种族、遗传背景、HLH 相关触发因子不同有关。原发性HLH发病年龄较低，多见于1岁以下儿童，男女比例为1.11：1，近亲婚配为重要的高危因素。继发性在任何年龄段均可发病［9］，与机体基础免疫状态和基因易感性也有一定的关联。

目前临床中最常用的诊断标准是国际组织细胞协会于2004 修订的诊断标准［10］。HLH-2004 是基于HLH-1994 的基础上为进一步提高确诊率、降低误诊率而修订的。分子生物学诊断发现PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、2H2D1A、BIRC4、ITK、MAGT1、CD27 等基因病理性突变或者以下指标8条检查中符合5条即可做出诊断：①发热时间超过1 周，热峰＞38.5 ℃；②脾大，肋下≥3 cm；③血细胞减少，累及≥2 个细胞系，Hb＜90 g/L（新生儿Hb＜100 g/L），PLT＜100×109/L，中 性 粒 细胞＜l×109/L；④高甘油三酯血症（空腹≥3.0 mmol/L或低于同年龄的3 个标准差）和（或）低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原≤1.5 g/L 或低于同年龄的3 个标准差）；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结可见噬血细胞，除外恶性肿瘤细胞；⑥NK细胞活性降低；⑦血清铁蛋白≥500 μg/L；⑧血清可溶性白介素-2 受体（sCD25）水平升高（≥2 400 U/mL）。我国儿童噬血细胞综合征2019 版也是参照国际组织细胞协会HLH-2004的标准。

不断有学者在研究不同的指标对于HLH 的诊断价值，以期提早对HLH 做出明确诊断，提高患者生存率。HScore 评分可作为一种全新的HLH 诊断手段。目前关于HLH 的诊断除了明确的分子生物学诊断标准外，大多数基于临床表现和实验室检查，由于HLH 会出现细胞因子风暴。徐晓军等［11］研究发现，患者血清INF-γ 和IL-10 水平显著升高，血清IL-6水平中等升高的Th1/Th2细胞因子谱对于HLH具有很高的敏感度和特异度，对HLH 的诊断有重要的参考价值，在疾病进展过程中对于疾病的判断、预后都有重要意义，细胞因子检测逐渐成为诊断和检测HLH 发展过程的重要指标。王颖超等［12］研究发现，血清sCD163 和sCD25 可用于HLH 的诊断，可以鉴别肿瘤相关性HLH 和其他原因相关性HLH，动态检测有助于判断病情恶化和指导治疗。

本研究中6 例患儿按照HLH-2004 诊断标准符合相应的临床表现及实验室标准，均确诊为HLH。本研究中的6 例患儿在骨髓细胞学检测中均见到噬血细胞，有的是少量，随着疾病的进展骨髓细胞的病态也在变化，与取材也有一定的关系，对于疑似患者应多次多部位多点穿刺。血清铁蛋白是诊断HLH的一个重要指标，6 例患儿均有血清铁蛋白的升高（＞500 ng/mL），最低者615 ng/mL，高者可达到几万。有报道［13］血清铁蛋白＞10 000 ng/mL 时诊断的特异度和敏感度可达到90%以上，建议检验科医生将高血清铁蛋白作为一个危急值指标及时报告临床医生，以辅助临床医生对HLH 提高警惕性。在治疗过程中发现，随血清铁蛋白的水平在逐渐下降，说明铁蛋白的升高和降低可以反映病情的恶化与好转，有研究指出高血清铁蛋白水平是预后不良的一个危险因素［14］，因此血清铁蛋白可做为一个动态观察的指标。在本组病例研究中有1 例在为确诊之前疾病进展中动态可见血小板值呈明显下降趋势，在确诊后按方案治疗有效后血小板值不再下降，甚至有所回升，可见血小板的变化可作为该病活动的一个指症。诊断标准中未提及D-二聚体的变化，本研究中6 例患儿血清D-二聚体水平均有升高，D-聚体是观察体内凝血、纤溶的一个指标，是反应凝血系统中比较敏感的指标，动态观察D-二聚体的变化，对本病的诊断、进展也都有一定的临床价值。

HLH 中枢神经系统受累，可以是首发症状，也可出现在疾病的进展过程中，主要变现在精神和（或）神经症状，影像学改变（头颅MRI 提示脑膜或脑实质改变）、脑脊液的异常（脑脊液细胞数和蛋白质定量），本研究中6例患儿均进行了脑脊液检测，1例脑脊液细胞计数增高，生化结果无异常。2 例患儿MRI 显示大脑沟回增深、增宽，在化疗过程中复查均已好转。临床医生应实时监测患儿的临床表现和脑脊液变化，必要时进行鞘注。

早发现、早诊断、早治疗是提高HLH 患儿生存率的关键。目前HLH 治疗的主要两大原则是诱导治疗和病因治疗。控制过度的炎症反应状态，阻止疾病的进展，积极治疗病因，去除诱发HLH 的因素，防止疾病的再复发［15］。目前临床治疗HLH 的主要方案是HLH-2004 方案，并应在此基础上考虑个体化治疗，过程中及时评估疗效，按需调整治疗方案。对于继发性HLH 患者，以治疗原发病为主，根据需要酌情使用此方案治疗。对于2004 方案诱导治疗无缓解或效果不明显的患者可及早进行造血干细胞移植（HSCT），HSCT 是治愈原发性HLH 的最有效的手段和唯一治愈的方案。2018 年FDA 还批准了一种靶向治疗作用模式的药物IFN-γ 抑制性抗体（emapalumab），用来中和IFN-γ 的作用，并联合地塞米松直至患者接受造血干细胞移植，这种药物用来治疗常规治疗不耐受或无效的HLH 患者［16］。本研究中6 例患儿在确诊后立即依据HLH-2004 或2019诊疗指南的治疗方案治疗，化疗期间同时予以保肝、保心、抗感染、补充血液制品等对症支持治疗，对于EB 病毒感染者在确诊HLH 之前即开始阿昔洛韦治疗，确诊后经过系统规范的化疗，6 例患儿的病情均好转，出院时各项指标均处于正常状态，目前均定期随访复查，复查中动态监测各项实验室指标。本研究中存在EBV 感染的患儿采用阿昔洛韦治疗效果较好，治疗后期EB-DNA 转阴。对于难治性EBVHLH，经化疗后若病毒载量扔持续增高，可用抗人CD20抗体利妥昔单抗靶向治疗减少病毒的负荷，降低炎症反应改善症状［17］，必要时寻找时机进行骨髓移植。

综上所述，HLH 患儿以发热为主要临床表现，首发症状不尽相同。6 例患儿骨髓穿刺细胞学检查均可见噬血细胞现象，5例患儿EB病毒衣壳VCA 抗体+EBV-DNA 检查阳性。2 例患儿存在ITK 基因突变。根据HLH-2004 或2019 年诊疗指南化疗治疗HLH 效果较好，治疗过程中应密切监测患儿临床和实验室检查及复发情况。临床诊疗过程中应对HLH 保持较高的怀疑指数，若遇不明原因发热超1周、抗感染治疗效果差的患儿，应考虑到HLH 的可能性，尽早行相应检查，及早诊治，提高患者生存率。