赵海泉，孙敏

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明）

0 引言

肝血管瘤（hepatic hemangioma,HM）是常见的肝良性疾病。国内外临床医生对HM的诊治有大量研究及报道，然而对该疾病的治疗指征和治疗方式一直无统一意见，作者查阅相关文献进行简单综述。

1 流行病学

HM是成人最常见的肝良性疾病，通常被认为系未分化的毛细血管网胚胎阶段发育障碍导致的静脉畸形[1]。有研究表明性激素与血管瘤生长有关。HM发病率约为1.5%，男女比约为1∶1.3，高发年龄40-60岁，约占58%[2],其次为21-40岁。大于60岁的患者中男性发病率反高于女性，这可能与绝经后女性激素水平下降有关。女性患者的肿瘤平均直径大于男性患者，发病部位以肝右叶为主，发病数目以单发为主[3]。大部分患者无症状，仅少部分患者诉有不适，常表现为腹部不适、压迫症状、以及较少见的布加综合征、瘤体破裂出血、血管瘤血小板减少综合征等[4]。

2 诊断

2.1 彩超下HM主要表现为边界清楚的强或高回声占位，少部分为混合回声和低回声，内部呈管道样结构或网状回声，内部及周边无或点状血流信号多见[5]，是初诊和复查的首选检查[6]，其血流信号分析对鉴别HM和肝癌有重要价值[7]。超微血管成像检出血流信号的能力强于彩超，但还处于探索研究阶段，需进一步实践发展[8]。超声造影更有助于区分动静脉血流[9]，能清晰显示滋养肿瘤的微小血管，对鉴别肝占位及测量其大小也有独到的价值[10]。超声下实时剪切波弹性成像技术也能对肝占位的鉴别提供一定参考意义[11]。

2.2 螺旋CT平扫时肝血管瘤大多呈圆形、类圆形低密度影，可有分叶改变，鉴别其性质有赖于增强CT[12]。增强CT动脉期肿块周边不均匀强化，门脉期向心性强化，可存在无强化区，延迟期强化范围减小，呈高或等密度，呈快进慢出表现[7]，根据不同性质占位在增强CT下的不同强化特点，可对其进行鉴别[13]。CT灌注成像有助于占位性质的鉴别[14]。CT平扫图像纹理分析也逐渐应用，作为鉴别肝占位性病变的新途径[15]。CT三维重建技术可更直观地显示肿瘤的大小及位置，更有利于精准治疗[13,16]。

2.3 磁共振下肝血管瘤边缘清晰，T1W为低信号或等信号，T2W为高信号，呈“灯泡征”[5]。DWI成像的一些特性也有助于鉴别占位性质[17，18]。MRI图像纹理分析逐渐应用于鉴别诊断，有一定的应用前景[19]。

2.4 核素显像、肝血管造影、肝穿刺活检等也可用于HM的诊断与鉴别，但其限制较多，性价比低，临床很少用[20]。

3 治疗指征

HM是良性病变，无恶变风险，大多无症状，无需处理。公认的治疗指征：排除其他疾病所致的明显症状，血管瘤破裂出血，血管瘤—血小板减少综合征，梗阻性黄疸，布加综合征，无法排除恶性肿瘤者。其余治疗指征都存在争议，不同学者各抒己见，意见相左[2,21,22]。

4 治疗

4.1 肝动脉栓塞术通过闭塞血管瘤的供血动脉，导致血管瘤纤维化。但有的血管瘤血供复杂，肝动脉栓塞术无法完全阻断肿瘤供血血管，疗效不理想；富血型和乏血型血管瘤的疗效有明显差别[1]。肝动脉栓塞术可能造成严重并发症；远期恢复及生存质量不如切除术，复发率较高，仅在急性血管瘤破裂出血时具有一定优势，应谨慎选择[23,24]。

4.2 射频消融术，采用预先毁损血管瘤主要供血区的方法，尽可能彻底毁损血管瘤，减少病灶残留。然而，射频消融术后可出现严重并发症，应严格把控治疗指征[25]。

4.3 手术切除可完整去除病灶，疗效确切。腹腔镜下肝切除术安全可行，创伤小，恢复快。肝血管瘤剥除术时间短、出血少、肝功能影响小、并发症少、恢复快，并能减少无辜肝组织的损失，保留一些重要脉管。术前应充分CT阅片，有条件可行三维重建，把握血管瘤位置及与重要脉管毗邻关系，提前设计手术方案，预估术中可能遇到的困难以及处理手段，做到胸有成竹。肝实质深部血管瘤可术中B超辅助定位。术中找到瘤体后应紧贴瘤体进行剥除[16]。但对于瘤体巨大或多发而占据整个肝叶或半肝，以及某些特殊部位的血管瘤如尾状叶巨大血管瘤则多需要采取肝段切除术，或者剥除术与肝段切除术结合[4]。术前CTA可明确供血动脉来源，术中可提前结扎供血动脉，缩小瘤体，利于手术。结合使用各种肝血流阻断方法可有效减少手术出血，缩短手术时间，切肝过程中与麻醉医生充分沟通降低CVP也是减少出血的一个关键[16]。

4.4 肝移植术主要适用于弥漫性或无法切除的巨大肝血管瘤且出现肝功能失代偿者，临床报道较少[26]。

4.5 小儿肝血管瘤可使用普萘洛尔药物治疗取得确切疗效[27]。

5 总结与展望

肝血管瘤是胚胎阶段发育障碍导致的血管畸形，无恶变风险，多无症状。体检及复查首选彩超，确诊可结合增强CT和增强磁共振，肝血管瘤与肝癌之间的误诊时有发生，给医患双方带来不良后果。无病理诊断的情况下应根据病史、体检、影像学、实验室检查综合分析。随着影像学的不断进步，纹理分析渐渐应用于临床鉴别诊断，类似的技术发展也许可以使影像学将来同病理学并驾齐驱成为新的确诊依据。治疗指征争议颇多，还需未来作重点研究讨论。目前临床对肝血管瘤存在过度医疗现象，积极采取治疗干预是否对患者真正有利值得深思。作者认为对无症状者，无论其大小、位置如何，都可采取随访观察。公认的治疗指征：排除其他疾病所致的明显症状，血管瘤破裂出血，血管瘤—血小板减少综合征，梗阻性黄疸，布加综合征，无法排除恶性肿瘤者。治疗方案除了一些特殊情况外均应手术治疗，随着手术技术的不断提高，腹腔镜切肝手术已无禁区，有条件者首选腔镜手术，血管瘤剥除术相较肝规则切除术具有明显优势，符合精准外科理念，条件允许应为首选术式。手术要量力而行，以“不求有功，但求无过”为底线，极少情况下仍然会有血管瘤位置特殊，常规手术难以切除的情况，对于良性病变，术中出现进退两难，骑虎难下时，即使残余部分血管瘤也能接受。不能因追求完美而增加手术风险，不能忘记一切以患者获益为基础。