黄 云，姚炳华，张春红

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

1 病例资料

患儿，女，3月27天，因“呻吟伴咳嗽2天，发热伴气促1天”于2020年3月9日23:00入院。患儿入院前2天无明显诱因下出现呻吟，偶有咳嗽，干咳为主，无咳痰，时有吐奶，无呛奶，伴少吃、少动，无声嘶，无鼻塞、流涕，无抽搐，无口吐白沫，无口唇或面色发青，无腹胀、腹泻，1天来患儿出现发热，具体体温不详，伴气促，外院就诊，查：血常规+C-反应蛋白正常。血生化：谷丙转氨酶：97U/L；谷草转氨酶：116U/L；肌酸激酶：1403U/L；肌酸激酶同工酶：378U/L；肾功能正常。肝胆胰脾、腹腔B超未见异常。予以“头孢他啶、甲强龙静滴”后无好转，予以转我院就诊。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.9kg，APGAR评分不详，否认出生后有窒息抢救史。生后混合喂养，胃纳正常，无吸吮无力，无呛咳，2.5月左右竖头，生长发育正常。父母体健，非近亲结婚。家族中无类似患者。入院查体：T：37.2℃，P：156次/分，R：50次/分，BP：121/79mmHg，不吸氧状态下血氧饱和度90%，吸氧状态下99%，精神萎，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，呼吸急促，50次/分，鼻翼扇动，咽部充血，吸允无力，颈软，气管居中，吸气三凹征（+），两肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性罗音，心率156次/分，心律齐，未闻及明显杂音，腹部稍膨，无包块，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，双巴氏征阳性，克布氏征阴性。入院后辅助检查提示：血常规+CRP、PCT、血沉均正常。头颅CT未见异常，胸部CT：两肺散在炎性病变。床边腹部B超及心超未见明显异常。血氨测定：59.0umol/L↑，血清免疫球蛋白、细胞免疫正常，呼吸道病原检测、TORCH等病原学检测阴性，但肌酸激酶显著上升达1076U/L↑；血气分析[2020-03-10 00：45：55]：PH：7.308；PO2：119.6mmHg↑；PCO2：54.5mmHg↑，腹部CT：腹部肠腔多量积气，肠管未见扩张。腰穿提示脑脊液常规及生化均正常。入院后予吸氧、吸痰、美罗培南、甲基泼尼松龙、人免疫静脉丙种球蛋白及常规雾化、化痰处理，患儿入院后进行性呼吸困难，予以呼吸机辅助呼吸（参数：SIMV+压力控制模式FiO2 35%，PEEP 6cmH2O，RP 30次/分，I∶E 1∶2），每小时随访一次血气，但血气结果提示患儿血PH进行性下降，二氧化碳分压进行性升高（PH在7.31～7.19，PCO271～104mmhg），同时在临床观察过程中查体发现患儿颈部稍强直，且腹肌紧张，呈板状腹，大便少，肠鸣音减低，且患儿胃管中见咖啡色物体，血BNP明显升高，考虑存在多脏器功能衰竭，住院治疗期间多次请小儿外科会诊，急腹症依据不足，考虑神经-肌肉疾病及遗传代谢性疾病不能排除，但本院诊疗技术有限，需送血外检进行基因检测，家长要求直接转院诊治，于2020年3月11日12∶00转南京儿童医院继续诊治。患儿转至南京儿童医院后入PICU，继续予以呼吸机支持及抗感染等对症支持治疗，同时作全外显子测序，结果提示CRYAB基因C.3G>A纯合变异，确诊为婴儿致死性肥大性肌原纤维肌病。患儿住院期间呼吸机参数一直无法下调，于4月15日家长放弃治疗，回家1天后死亡。

2 讨论

在遗传性骨骼肌疾病中有一些以包涵体或蛋白质沉积为病理学特征的疾病，由于这些蛋白质均与肌原纤维有关，因此将这类疾病定义为“肌原纤维肌病”（myofibrillar myopathy，MFM）。本病主要发生于成年人，表现缺乏特异性，迄今为止，只有约50%的MFM阐明了遗传基础[1]。目前已知的与其发病有关的致病基因，分别为：结蛋白（DES）、z盘选择性剪接PDZ蛋白（ZASP）、α-B-晶体蛋白（CRYAB）、肌收缩蛋白（MYOT）、BCL2相关抗凋亡蛋白（BAG3）、细丝蛋白C（FLNC）、核纤层蛋白A/C（LMNA）、硒蛋白N1（SEPN1）、肌球蛋白重链2（MYH2）、肌球蛋白重链7（MYH7）等[2]。全球MFM发病率并不十分明确[3]，目前国内的研究和报道都比较少。儿童病例的报道更是少见。MFM各亚型具有不同的病理改变和临床特点。基因类型不同，其临床特点也不尽相同。其中CRYAB基因位于染色体11q22.3～q23.1，它的突变可引起α-B-晶状体蛋白病，即婴儿致死性肥大性肌原纤维肌病[4]。

笔者查阅资料，既往对该类疾病报道如下：

1994年Lacson等系最早报道[5]（共11例）。2011年，Del Bigio[6]（6例）、Forrest等（1例）[7]；2019年，深圳市儿童医院武宇辉等报道了2例患儿，2例都为男婴[8]。目前综合所有报道，总结该病共同临床特点为：（1）肌肉僵硬是其最显著的特征，主要累及轴肌（颈部和躯干肌）和腹肌，也可以累及肢体肌肉（近端肌肉相对明显），面部肌肉一般不受累；（2）发病年龄早，均在出生后不久（4个月内）出现临床表现，且多以呼吸困难起病；（3）不伴有认知功能障碍；（4）均未发生心脏受累或白内障；（5）均无生理缺陷；（6）所有患者肌酸激酶水平升高20倍以上；（7）常染色体隐性遗传，父母均为携带者。

今报道本病例，患儿为3月27天女婴，无明显家族病史，以呼吸道症状作为首发症状，临床表现为进行性加重的呼吸衰竭，以二氧化碳潴留为显著特点（考虑系由患儿胸部肌肉僵硬，引起肺顺应性下降所致）；病程进展中患儿逐渐伴有颈肌僵硬、腹肌僵硬表现，血肌酸激酶水平显著升高1076U/L（>正常20倍），心超未见异常，至南京儿童医院全外显子测序提示CRYAB基因C.3G>A纯合变异。综合以上特征，该患者确诊为婴儿致死性肥大性肌原纤维肌病。该病在临床上极其罕见，需与强直性肌营养不良相鉴别，后者主要表现为肌强直现象和肌肉进行性无力、萎缩；肌酸激酶可显著升高，可发生心脏受累及白内障，系常染色体显性遗传，致病基因DMPK、ZNF9[9]。该患儿在疾病早期出现颈强直及腹肌僵硬表现，需与中枢神经系统疾病及急腹症相鉴别，入院后我们做了腰穿、头颅CT检查及急腹症筛查，未发现中枢神经系统感染、颅内占位及急腹症的依据。在排除相关疾病，而又无法用现有的诊疗水平解释患儿进行性呼吸衰竭及肌肉僵硬表现时，考虑遗传代谢性疾病，予以外院行基因检测确诊。我们查阅多种资料，发现对该类疾病报道极少，且该类疾病缺乏有效的治疗方法，临床主要进行对症支持处理，即以呼吸支持及针对肌肉的理疗、锻炼为主，但目前所发现病例，死亡率极高，大多在出生后1岁左右死亡，最长的1例患者在呼吸机辅助通气下存活至4岁。本病预防关键在于精心产前基因诊断，防止患儿出生。