曹玉新，张学贵

(赤峰市宁城县中医蒙医医院，内蒙古 赤峰 024000)

0 引言

张学贵老中医，系内蒙古自治区名医，临证50余载，尤其擅长内科疑难杂症及神志病的诊治，治验颇丰，治法独特。倡导内科杂病宜“脾胃为主，气血为先”，临证强调五脏之间的关系，衷中参西，习读经典，博取各家之长。从脾胃论治不寐病，疗效确切。现将其论治不寐的治验总结如下。

1 情志致病是不寐病的主要病因

张老认为不寐病的病因主要是情志损伤，而情志活动是五脏精气为物质基础的，故情志所伤，都会影响五脏，就会使人不睡觉。尤以过喜、过怒、过思更为常见。五志与五脏间彼此相对应，情志活动把五脏精气当作物质前提，同时，又对五脏的各项生理功能带来影响，情志所伤而引发的不寐，责其脏腑气机失调，功能紊乱，气血不和，阴阳失调，但其核心为脾胃虚弱，脾胃健旺则气机调畅，则安然入睡也。

1.1 过喜致不寐

《素问·举通论》曰：“喜则气和志达，荣卫通利，......喜则气缓”，《素问·阴阳应象大论》曰：“暴喜伤阳，喜伤心”；“盖心藏神，肺藏气，二阳脏也，故暴喜过盛则伤阳而神气因以耗散”。《灵枢·百病始生》说“喜怒不节则伤脏，脏伤则病阴”。过喜则伤人，喜之不及则情绪低落，喜伤及心之气血，心神失养，则至不寐。

1.2 过怒致不寐

《素问·阴阳应象大论》曰：“暴怒伤阴”，“怒伤肝”。怒为肝志，怒则气上，甚则肝气横逆上冲，气机升降失司，而至不寐。

1.3 过忧致不寐

《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”《三因方》曰：“忧伤肺者，心系，上焦闭，荣卫不通，夜卧不安”。忧伤肺，肺气闭塞不行，不能助心脉行营血，心悸不宁，肃降失司，夜难入寐。

1.4 过思致不寐

《黄帝内经》曰：“思伤脾”，“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢·本神》所说“心怵惕思虑则伤神”。《类证治裁》曰：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”。思属脾志，过度思虑则伤脾，脾失健运，气血生化不足，不能荣养于心，而见心烦，失眠。

1.5 过恐致不寐

《黄帝内经》曰：“恐伤肾”，“恐则气下……恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”。《灵枢·本神》曰：“恐惧者，神惮散而不收”。恐为肾志，恐则精却，受到惊吓恐惧，则肾精气受损，肾志不宁，肾水不能上济心火，肾气不能蒸腾阴液，故见失眠多梦[1]。

1.6 过悲致不寐

《素问·举痛论》曰：“悲则气消……心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”。《景岳全书·火证》：“悲哀动中则火起于肺”。过度悲伤则肺气消散而无以宣气，气机郁滞而化火，扰动心神，而见不寐。

1.7 过惊致不寐

《素问·举痛论》曰：“惊则气乱……心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《沈氏尊生书·不寐》：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”。当突受惊吓时，扰乱心气，心神不宁，可见心悸易惊；惊伤气乱，扰乱心神则失眠多梦。

2 脾胃虚弱是失眠的主要病机

2.1 化生精微，浊气归心，散精于肝

对于脾胃而言，其是仓凛之官，还是一种后天之本，胃主受纳，脾主运化，二者一同对饮食进行纳化、对水谷精微进行输布。在《素问·经脉别论》中，指出了：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四脏，气归于权衡”。脾胃能够化生水谷精微，并营养肝脏，使得肝体得养，肝体阴而使用阳，肝脏得到的营养十分充足，肝脏所具有的生发功能才可以更为正常地被发挥出来。食气入胃，浊气归心，水谷精微而上奉养心，在具有物质前提后，心主神明这一功能才可以更为正常地被发挥出来[2]。

人的机体是有机且统一的一个整体，五脏之间的关系密不可分。首先体现在脾胃为后天之本，孤脏以溉四旁，为其他脏器提供营养物质；元气是人机体中各项生命活动十分关键的原动力，其是由先天的精化生而得到的，其后是赖后天之精而持续地进行补充与滋养。在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中，指出了：“真气又名元气，乃先身生之精也，非胃气不能滋之”。其次五脏六腑皆秉脾胃之气以升降，为气机升降的枢纽。所以，脾胃在出现病变后，会对其余脏腑带来影响，进而引发疾病。若脾胃气衰，就会出现元气不足，心火独盛，营血大亏，而引发了心病；若脾胃虚弱，无法散精于肝，或是土壅木郁，就会引发肝病；脾胃在五脏中处在十分关键的地位[3]。所以，善治脾胃能够调节五脏。

2.2 升清降浊，交通心肾，和胃安神

脾胃处在中焦，心处在上焦，肾处在下焦，处在正常的情况下，心肾间彼此相交，心火下降直到肾，肾水上济于心，使人体阴阳平衡。而当心肾不交，肾水无法上济于心而引发了心悸、失眠等许多疾病。在《格致余论》中，指出了：“火之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存”。所以，仅有水火既济，阴阳间彼此相对应，才能够让人的机体处在正常的状态下；还指出了，水火阴阳间彼此相济，依赖于气机升降，心火下降直到肾，温煦肾水，肾水上济直到心，使得心热不亢。阴阳、水火间彼此补充、彼此制约。但是，心处在上焦，隔膜之上；肾处在下焦，卧于腰府，间距较远，心肾之间的交通需要一个中枢和纽带。唐容川指出了：“水火两脏，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，从之既有，以后天生先天，故水火两脏全赖于脾”。其对心肾与脾胃间所具有的关联性进行了阐明，脾是后天之本，其还是气血生化之源，脾气健运，其所摄取的水谷能够转换为精微物质，不但能够化生先天之精藏肾，应用后天来滋养先天；同时，所化生的精微物质处于心火的作用下，生为血，藏于肝。脾气健运，心火壮，肾水盈，升降充沛。又因为脾气主升，胃主降，脾胃是气机升降十分关键的枢纽，水火运行的一大通道”。在《四圣医源》中，指出了：“脾为己土，以太阴主升，胃为戊土，以阳明为降……中气者合济水火之机”。由此证实了，肾水可以借助太阴之升而升，心火可以借助阳明之降而降，使得水火交泰，坎离互流。在《四圣医源》中，指出了：“脾升，肾肝高升，故水木不郁，胃降，则心肺亦降，故金火不滞火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温上清者，以中气之善运也”。由此证实了，仅有中焦脾胃升降更为畅通，才可以水火既济。如果有形之实邪困阻脾胃，转枢失灵，水火无法得到升降，交通受阻，都会引发心肾不交，水火不济。以上均证实了中焦脾胃的各项功能对心肾相交所具有的作用。

3 验案举例

李某，女，51岁，宁城县人，主因“睡眠不良3年”，2019年4月18日首次就诊。该患3年前无诱因出现睡眠不良，入睡困难，夜眠3h左右，就诊于当地医院，服用“安眠药”后能入睡5h左右，伴烦躁，手足心凉，面色黄，舌质胖淡色红，舌苔薄荷，脉沉细。外院行血常规、心电图、生化检查未见异常。此为气阴不足所致。诊断：中医，不寐（气阴不足证）；西医，睡眠障碍。治宜：益气养阴，清热安神。方药：西洋参10g（先煎），炙黄芪35g，甘草6g，炒枣仁35g，茯神15g，知母15g，当归6g，川芎15g，白芍20g，阿胶10g（溶服），桂枝10g，龙齿35g（先煎），珍珠母35g（先煎），栀子10g，浮小麦35g，大枣10g，神曲10g，香附15g，夜交藤10g，法半夏10g，龙眼肉15g，莲子心3g。7剂，每日一剂，水煎分3次饭前服。4月27日二诊，服药后每夜睡眠6h，余症好转。继服一诊方药，3剂，煎服法同前。同时用下方药1剂，西洋参40g，炙黄芪45g，甘草25g，炒枣仁45g，茯神35g，知母35g，当归25g，川芎35g，白芍40g，桂枝20g，煅龙齿35g，珍珠母35g，栀子18g，浮小麦45g，神曲30g，香附35g，夜交藤30g，法半夏30g，莲子心12g，磁石25g，阿胶20g。共研细末，每次6g，每日3次，饭前服。6月20日三诊，每夜睡眠7h，余症消失。

4 结语

不寐是中医常见病，张老认为其病机主要是脾胃虚弱而为。心藏神，劳心过度、喜笑无常，激扰心神，火不生土；肝藏魂，数谋不断、暴怒伤肝，肝乘脾；脾藏意，思虑劳伤过度；脾胃主纳化，为气血生化之源，气机升降之枢，后天之本，脾胃虚弱，则不寐也。治宜：补健脾胃以益气养阴，清热安神以静心充脑。方中用西洋参、炙黄芪、桂枝、半夏、甘草、大枣、神曲，以健脾胃阳气；酸枣仁、知母、当归、白芍、川芎、阿胶、浮小麦，以滋阴养血；龙齿、珍珠母、山栀子、香附、茯神、夜交藤，以清潜安神，兼调五脏。故使不寐而愈。

总之，不寐的产生由于情志而得，其病机无论伤及何脏，都会影响于脾胃，脾胃虚弱，导致心（脑）失荣，神不守舍而不寐。治其补健脾胃、滋养阴血、清热潜阳、安神定志之药，以达心荣脑充，神安潜藏，故而睡觉正常也。