林晓玲，罗新，刘嘉丽，蒋学风

(暨南大学附属第一医院妇产科，广东 广州 510000)

0 引言

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是一种与辅助生殖技术(ART)相关的常见医源性并发症。该综合征的主要病理生理过程是毛细血管的通透性增加及富含蛋白的液体急剧地流向血管外间隙，导致血液浓缩发生血栓事件，严重者出现大量胸腹水、心包积液、肝肾功能障碍甚至危及生命。临床上，一般治疗原则为补液扩容、防止低血容量性休克和血栓形成，降低毛细血管的通透性以减少血管内液体外渗，纠正水电解质紊乱，保护肝肾功能，治疗呼吸、循环及凝血功能障碍。中重度的OHSS患者往往伴有严重胸腹水征，当出现大量腹水致腹胀难忍时，常使用腹水穿刺或经阴道穿刺抽放腹水，但此处理腹水消失缓慢，效果不显著。

腹水超滤回输是目前国内外用于治疗难治性腹水的一种安全、有效的方法。现报道我科收治的一例重度卵巢过度刺激征合并妊娠行腹水超滤回输治疗的病例。

1 病例简介

患者，34岁。P2L1A1。因“促排卵后下腹胀痛并逐渐加重1周”入院。患者因不孕予尿促性素、重组人绒促性素促排卵，治疗后12d出现下腹胀痛，进行性加重，伴恶心、胸闷、气促、尿量减少，半个月体重增加3kg。有多囊卵巢综合征病史(未规律治疗)。体查：生命征平稳。腹部膨隆，张力大，腹围91cm。妇科超声：左卵巢74mm×47mm，右侧卵巢71mm×49mm，左、右侧卵巢见多个液性暗区，左侧最大约34mm×23mm，右侧最大约33mm×26mm，盆腔见液性暗区99mm，考虑0HSS。入院β-HCG：25.22mIU/L，雌二醇4800pg/mL、白蛋白29.8g/L。入院后予输注白蛋白、低分子右旋糖酐扩容补液后利尿、纠正电解质紊乱治疗2d症状无缓解并且出现胸闷、气促，胸腔彩超提示：双侧胸腔积液(左侧厚68mm，右侧厚26mm)。腹围103cm。立即予超声引导下右侧腹部穿刺抽吸出腹水2000mL、左胸腔穿刺吸出胸水500mL。但抽吸胸腹水2 d后自觉下腹胀、胸闷再次加重，腹围101cm，白蛋白27.9g/L，考虑治疗无效。遂使用人工肝支持系统WLXGX-8888型血液净化仪行腹水超滤回输治疗，第一天滤出腹水4400mL，整个操作时间5h，术后腹带加压4h，第二天重复操作，滤出腹水3100mL，整个操作时间4h。测腹围89cm，使用低分子肝素预防性抗凝，生化指标未见明显异常，症状明显缓解。出院前复查β-HCG：10310.92mIU/L。出院后超声提示：宫内见两个孕囊，均见心管搏动，左卵巢大小约68mm×55mm，右侧卵巢大小约77mm×54mm，盆腔内仅有少量液性暗区12mm。出院后密切随诊，腹胀、胸闷症状无复发，妊娠期早期出现胆汁淤积症。孕足月经剖宫产分娩一男婴，体健，产后第42天复查B超双卵巢未见异常。

2 讨论

卵巢过度刺激综合征是辅助生殖技术领域中常见且潜在致命的医源性并发症。目前缺乏有效的防治措施，其发病机制尚不明确，主要特点为卵巢增大，血管内含蛋白液体急剧向第三间隙转移产生胸腹水等导致腹胀、胸闷，器官灌注减少和静脉血栓栓塞的风险增加，极重症病例可因大量胸腹水、心包积液而发生急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝肾功能障碍或因体位的急剧变化致卵巢破裂或扭转，严重OHSS可能危及生命。临床上根据发病时间分为早发型即OHSS发生在HCG注射后9 d以内(包括第9天)和晚发型即发生在HCG注射后第10天以后(包括第10天)，早发型与外源性HCG的补充有关，晚发型OHSS可能与胚胎种植后的内源性hCG分泌有关，且晚发型可能比早发型更严重[1]。该病例根据其主诉症状下腹痛出现时间判断为晚发型OHSS，监测β-HCG结合妇科B超结果考虑OHSS合并双胎妊娠的诊断，晚发型患者妊娠后内源性HCG的分泌将进一步加重OHSS程度符合陈明辉[2]等回顾性分析的研究结果。临床上广泛采用Golan分级分度标准，本例患者的临床表现有胸腹水征，符合典型的促排卵后重度5级OHSS表现。该疾病的主要高危因素[3]有：(1)年轻、低BMI；(2) PCO或PCOS病史；(3)既往OHSS发生史；(4)应用HCG诱导排卵及黄体支持；(5)当E2>4000pg/mL，卵泡数>20个，该例患者有多囊卵巢综合征病史且具备以上三个高危因素，是发生OHSS的高危人群。有统计分析，与卵巢正常的女性(2.7%)相比，PCO女性(12.6%)和PCOS女性(15.4%)的严重OHSS比率明显更高[4]，PCOS患者因卵巢内高雄激素环境使得卵巢对内、外源性促性腺激素敏感性增加，协同FSH刺激卵泡产生，增加卵泡募集，更易导致OHSS[5]。然而，被确定为有风险的患者，如PCO或PCOS的患者，需要在卵巢刺激期间进行密切监测，临床上使用体外成熟技术和使用胰岛素增敏剂如二甲双胍、控制Gn的用量已被证明能显著降低PCOS患者的OHSS病率[4]。

OHSS治疗一般治疗原则为扩容、纠正低蛋白、防止血液浓缩。然而，对于OHSS合并妊娠，HCG是OHSS进展的关键，妊娠后内源性HCG继续升高会进一步加重病情，常规扩容及纠正低蛋白血症难以控制腹水增长，最终只能终止妊娠，结局与患者生育意愿相违背，而单纯腹水引流只能暂时缓解腹胀，而且容易加重胶体流失，引起顽固性腹水。腹水超滤蛋白回输，是目前国内外用于肝硬化难治性腹水等的治疗方法[6]。腹水超滤回输其原理[7]是利用分子筛技术，有效滤出大量液体，同时保留腹水中的蛋白质及免疫性物质，回输于腹腔内，形成密闭性腹腔回输。对比腹腔穿刺引流，其优点在于超滤后富含蛋白的腹水利于维持血浆蛋白的浓度，可明显提高血浆胶体渗透压，减慢腹水的生成速度，而且回输的是自身蛋白，减少了过敏反应及外源性输入导致感染的风险，并有利除去了OHSS腹水中富含的高浓度血管紧张素、血管内皮生长因子等血管活性因子，从而消除了大量OHSS的致病因子[7]。该方法操作简单、安全、不良反应少，适用于有血液透析设备的医院应用[6]。对于妊娠合并重度卵巢刺激征的患者，直接使用腹水超滤回输治疗可快速缓解病情且无需终止妊娠，但考虑到作为常规的治疗手段应用于中重度OHSS患者仍需要大量临床试验证明。