王勇

(濮阳市油田总医院放射科，河南 濮阳 457001)

0 引言

胎盘植入(invasive placenta)又叫作异常侵入性胎盘(AIP)，也是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，并植入于子宫肌壁内，该病发生与子宫内膜的损伤或子宫瘢痕有关，是妊娠相关的并发症的一种[1]；胎盘植入可以导致怀孕期间或分娩后危及生命的大出血和妊娠相关的子宫切除，国外研究发现该病的发生率在过去10年增高了5倍，最近研究发现甚至高达1/550；剖宫产病史是最常见的高危因素，特别是合并前置胎盘的患者，此外，高龄产妇，经产妇，先前有刮宫史，有Asherman综合征，子宫肌瘤及其他子宫手术的病史也是致病因素之一[2]；对高危患者的诊断和管理不仅是基于临床诊断，影像学检查也是非常重要的手段，即超声(US)和磁共振成像(MRI)。产前超声检查以前被认为是常规诊断标准检查，但是对超声波诊断怀疑胎盘附着异常，但不能确诊的患者，MRI可以作为替代和补充方法；在过去的十年中，已经有几种MR成像特征描述并被认为可用于预测异常胎盘植入。但是这些特征性征象的诊断与医生的经验相关2；近年来有越来越多的文献研究胎盘植入在MRI的表现，并将其与超声进行比较；本研究的目的评估的特定MR特征在诊断怀疑胎盘植入中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取我院2015年1月至2020年8月入院患者34 例，所有均经术后病理证实，年龄27～39 岁，平均(31.56±1.51) 岁；孕周32～38 周，平均(36.56±1.51)周；初产2 例，经产16 例；14 例有剖宫产史，5例有流产史。34例均行剖宫产娩出胎儿。所选病例无差异P>0.05.

1.2 仪器与方法

采用西门子3. MRI扫描仪，8 通道体部相控阵线圈。患者足先进，采用仰卧位或左侧卧位，扫描范围自耻骨联合至宫底。母体行冠状位、矢状位成像，用以判定胎儿相对于母体的体位。扫描序列及参数：FE T1WI TR 11.0 ms，TE5.3 ms，翻转角15°，时间14～28 s，层厚6 mm，层距0.6 mm；SS-FSE T2WI TR 4.4 ms，TE 90 ms，翻转角140°，时间19～26 s，层厚6 mm，层距0.6 mm。在孕妇盆腔冠状面定位像的基础上行胎盘矢状位、冠状位、轴位FSE T2WI 扫描：TR 2 000 ms，TE 75 ms， 层厚6 mm，层距0.5 mm。

1.3 图像分析

由4名高年资放射科医师进行双盲读片，就分别就5个MRI诊断胎盘植入相关的形态学标准(子宫，胎盘间界面中断，T2加权像胎盘界面内层中断，子宫正常形态消失，T2 WI上胎盘内结节状低信号带，胎盘前置)情况等进行观察，最终诊断结果完全双盲并与手术病理结果进行比较。

1.4 统计分析

统计学分析 使用student-t检验胎盘植入和无胎盘植入组产妇的年龄、孕周等一般情况进行比较。以手术及术后病理结果作为金标准，采用二元Logistic回归分析进行单因素分析，筛选出与胎盘植入相关的MRI征象用作多因素分析。统计软件采用SPSS 20.0，P<0.05作为差异具有统计学意义的标志

2 结果

2.1 一般情况

18例患者经手术和病理证实为胎盘植入。对于患有胎盘植入的患者的年龄中位是35.5岁，孕龄31.1周；对照组是年龄中位是34.8岁，孕龄31.9周；两组之间的人口统计学特征类似相似。

2.2 图像分析

阅片时间平均14min(5～23min)，所有的阅片医生都认为快速自旋回波T2序列(HASTE，single shot TSE，SSFSE)对于诊断最有帮助；矢状位图像对病灶显示最佳(53%)，其次是轴状位(30%)，冠状位(17%)。

MRI 对胎盘植入检测的总敏感性和特异性，准确性分别是90.9%，75%和83%，单因素Logistic 分析结果显示，子宫，胎盘间界面中断，T2加权像胎盘界面内层中断对提示胎盘穿透特异性，P=0.008。T2 WI上胎盘内结节状低信号带，P=0.012；T2加权像胎盘界面内层中断P=0.025，对提示胎盘植入具有特异性。子宫正常形态消失和胎盘前置对诊断植入并无特异性，P=0.945，0.953。丧失了诊断特异性，P=0.175；而T2 WI上胎盘内结节P=0.020。

3 讨论

胎盘植入是子宫底蜕膜局部缺损，胎盘组织穿透底蜕膜侵入子宫肌层，甚至穿透浆膜侵入周围脏器；膀胱最易受累。胎盘植入分3级：胎盘粘连，指胎盘组织与子宫肌壁表面粘连；胎盘植入，指胎盘侵入子宫肌壁深层；胎盘穿通，指胎盘穿透浆膜层甚至侵犯周围脏器[3]。

由于高龄孕妇所占的百分比增加，剖宫产术的增多和子宫手术的不断增加，胎盘植入发病率是不断上升的，并且有数据表明在先前剖宫产术后发生率为5%，而合并前置胎盘的患者发生率增加67%，我们的研究结果与该结果类似；未检出的胎盘植入可能导致分娩时或术中的大出血，导致产后子宫切除，所以产前诊断明确分级对治疗具有重要意义；常规孕周18～20周进行超声筛查，但是由于孕妇的体位原因等难以观察或者无法确定诊断，所以MRI越来越多地用于确认怀疑胎盘异常，或者在有风险的患者中进行精确诊断[4]。

正常的妊娠子宫通常呈倒梨形。在MRI上，正常胎盘呈软组织信号，形态多变，T2W图像呈中等SI。子宫肌层和胎盘蜕膜之间的交界面在大多数病例中可以确定为一条低于胎盘信号的SI线。在过去的几年里，已经建立了一套MRI标准来预测胎盘的附着异常7，一些文献已经证明其中一些与胎盘浸润有关；妊娠子宫呈梨形，其底部和替补比下子宫段宽。随着妊娠进展，子宫肌层的内层和外层被显示为低T2信号强度的薄带，中间层较厚，具有中等T2信号强度并且经常包含多个表示正常子宫肌层流空血管分布，子宫肌层可能变薄，显示为低T2的连续带围绕胎盘的信号。子宫肌层和胎盘蜕膜之间的界面在大多数情况下可以被认为是为深至胎盘的低SI线；胎盘在妊娠期间经历不同时期的变化，胎盘的中间部分通常测量厚度在2cm和4cm之间10。胎盘具有均匀的中等信号强度，并且通常与下面的子宫肌层不同。正常胎盘隔膜和T2信号强度降低的线性区域穿过子宫肌层。正常胎盘下血管分布可以看作是胎盘下的许多流空信号。文献报道子宫，胎盘间界面中断，T2加权像胎盘界面内层中断，子宫正常形态消失，T2WI上胎盘内结节状低信号带，胎盘前置等[5-7，10-11]征象对胎盘植入/穿透具有一定提示作用，但诊断特异性的高低尚无明确定论。在我们的研究中，子宫，胎盘间界面中断(P<.0001；)，T2加权像胎盘界面内层中断(P=.0004)，子宫正常形态消失(P=.0004)，T2 WI上胎盘内结节状低信号带(P=.0023)，胎盘前置(P=.0131))；在一起被证明是最好的预测胎盘入侵的迹象，这些特征综合分析提高了MRI诊断的特异性[5]；从单一征象来说，在logistic回归分析中T2 WI上胎盘内结节状低信号带是诊断胎盘植入的唯一显著性标准；正常孕晚期胎盘由于胎盘内血管高度扩张，胎盘信号可以不均匀，但不会出现范围较大的条状、结节状低信号带。孕晚期子宫肌层明显变薄，胎盘植入肌层后导致胎盘与肌层分界模糊不清或中断，在MRIT2表现为T2 WI上胎盘内结节状低信号带，成为确诊胎盘植入的特征性征象。

一些研究将正常子宫肌层描述为正常子宫肌层，它是低分度组织的边界，在大多数MR研究中容易从胎盘中识别，而另一些研究认为，晚期妊娠期正常子宫肌层的逐渐变薄使得难以识别该界面。我们的结果支持后一种想法，并认为子宫肌层/胎盘界面对胎盘MR研究进行评估的经验。因此，如果可能，我们尝试推荐对怀疑胎盘侵袭进行MRI检查。

4 结论

总之，随平均产妇年龄的增加和子宫手术的增多，在医疗实践我们会面临着越来越多的患病率胎盘粘连疾病。如今，MRI已经成为诊断不清的情况下明确患者是否患有胎盘植入的重要方法，为临床治疗决策提供更多的信息。从而降低该疾病的死亡率和子宫切除率。