周润泉，蒋迎九

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

0 引言

风湿性心脏瓣膜病是指由于风湿热的活动，累及到心脏瓣膜、心内膜、心肌组织、心包等的疾病，常常累及二尖瓣，造成二尖瓣狭窄，血流动力学改变，左室舒张充盈期由于二尖瓣受限产生左室流入道膜水平的梗阻性异常，左心室射血减少，早期并无临床表现，晚期可有心累、气喘、活动耐量降低、下肢水肿等心功能下降的表现，降低患者生活质量，对患者生命有极大威胁[1-2]。目前对于该病的治疗仍然是以积极手术为主，而二尖瓣置换术仍是该病主要手术方式，用以挽救患者生命，改善患者生活质量。

1 手术历史进程

回顾90多年前，Culer Soutter分别自左心室、左心耳进至二尖瓣做切开分离手术，但因为受限于当时医疗技术及医生对心脏解剖、生理、病生的认识，故已失败告终。1948年6月，美国的Bailey成功进行了一例左心房交界切开术，从此为瓣膜外科奠定了基础[3]。1961年，美国报道了有史以来第一次成功使用人工二尖瓣置换术[4]。1964 年Lillehei首先开始进行保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的手术，在当时获得了很好的临床效果，可以有效的降低术后并发症，并更好促进患者术后心功能恢复[5]。随着科学技术的发展，二尖瓣置换术已发展有近 60 年，虽然在瓣膜材料、手术步骤、体外循环装置等方面取得不小进步，但术后的并发症(如心脏破裂、低心排出量综合征、感染等)发生率与死亡率仍未达到令人满意的状况。

2 手术指针

二尖瓣置换术适用于NYHA功能分级I-II级二尖瓣狭窄患者合并中重度肺动脉高压者，且无法进行瓣膜修复术或者球囊成形术者。NYHA功能分级大于II级心功能二尖瓣狭窄患者无法行球囊成形术者；或合并房颤且伴有血栓者；或合并中重度二尖瓣反流者。

3 心内直视下的二尖瓣置换术

传统心内直视下的二尖瓣置换术主要是切除病变二尖瓣及瓣下结构，包括前后瓣叶、腱索及乳头肌，从而有效解除了左心室流入道的梗阻，而切除了二尖瓣腱索及乳头肌结构后，会导致左心室后壁结构遭到破坏，左心室失去正常的解剖结构，左心室充盈时，因缺少乳头肌、腱索的限制作用，会造成过度充盈的状况，而收缩时因缺少乳头肌、腱索的牵拉作用，心室各壁心肌收缩应力不均，从而导致左心室收缩困难乏力，射血分数降低，心功能降低，左心室顺应性降低，术后低心排发生率、心脏破裂发生率高，术后左心功能恢复缓慢，未达到理想水平[6-7]。

保留二尖瓣瓣下结构二尖瓣置换术，在许多临床研究中已经表明，二尖瓣保留瓣膜置换术效果要明显好于传统二尖瓣置换术[8]。究其原因可能是因为二尖瓣瓣下结构可以一定程度的保留左心室二尖瓣体的解剖结构。众所周知，心室收缩肌由内纵行纤维螺旋肌、中间环肌、外纵行纤维螺旋肌构成，每条内外层肌纤维则是由同一条纤维自瓣环起始，从外层至心尖，折转回来变成内层再向上斜行连于相应的乳头肌上这样便形成了一个由瓣下环状结构组成的装置来保护左心室，使左心室充盈期不过度扩张，收缩期适当收缩[9-11]。

有人认为全瓣保留全瓣会造成严重的术后左室流出道梗阻[12]。研究表明二尖瓣瓣下腱索保留过多、术后左心室有效容积缩小、前瓣组织保留过多等导致术后左心室流出道梗阻[13-14]。张洪武等[15]也通过与全瓣膜切除比较，研究表明心内直视下二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣及瓣下结构能明显改善患者术后左心功能。但Fuster等从术后生存方面分析，研究了保留全瓣瓣下结构、保留后瓣瓣下结构、传统手术切除二尖瓣及瓣下结构三种手术方式，发现保留二尖瓣全瓣瓣下结构是三组中因充血性心力衰竭远期死亡率最低的一组，其次才是保留后瓣瓣下结构组，且组组之间均有明显差异，三组中远期存活率全切组明显低于二尖瓣全瓣保留组；且远期心功能恢复情况也是二尖瓣全瓣保留组最好，二尖瓣全切组差于其他两组，表明保留二尖瓣全瓣瓣下结构确实比仅保留二尖瓣后瓣或部分后瓣结构有利于心功能远期恢复，有利于患者的远期生存[16]。

目前认为保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换术更利于术后左心室几何解剖结构的保持，也更利于患者术后恢复和左心功能的长期改善。二尖瓣置换术中保留二尖瓣瓣下结构在可以明显缩短患者 ICU 治疗时间、呼吸机辅助通气时间和术后住院时间，术后改善心功能。但随着术后时间延长，仅保留后瓣结构患者左心室收缩功能恢复效果减弱，在一些研究中好像并不优于全部保留二尖瓣瓣下结构者。其原因为传统的二尖瓣置换术切除了前、后瓣叶及其腱索，破坏了二尖瓣复合体的解剖完整性，即二尖瓣瓣环-乳头肌、腱索的连续性，从而对心脏的收缩和舒张功能同时造成了损害，影响术后心功能的恢复。Gams 等的研究表明，切断腱索使得左心室纵径明显增加，左心室收缩功能明显下降[17]。而 Hansen等认为二尖瓣的前瓣及其瓣下结构对左心室射血功能的影响比后瓣更重要[18]。故二尖瓣置换术中保留二尖瓣全瓣还是仅保留后瓣，有待更多的研究展开。

4 微创的二尖瓣置换术

传统的二尖瓣置换术的手术入路仍然以正中打开胸骨为主，该手术入路的优点为手术视野广阔，暴露良好，操作方便简单，上手速度快等，但也有弊端存在，比如创伤大，患者术中出血多，术后感染率高，患者恢复慢等。因此，探索更加微创的手术方法具有更大的意义[19]。

早在1992年，就有专家运用小切口为患者行部分胸骨切开的小切口二尖瓣置换手术，具有患者术中出血量小，尽量保存了胸廓完整性，术后恢复快，切口有一定的美容效果等优势[20]。右腋下小切口成为了心脏手术常用的微创手术入路，但右腋下小切口也具有体外循环建立困难、手术视野小、手术操作困难、要求手术医师技艺精湛、手术方式学习困难等缺点[21]。后来也有学者逐渐将心脏手术方式朝胸腔镜方向靠近，得力于闭环体外循环技术的发展，通过股动脉或劲内动脉来建立外周体外循环，胸腔镜辅助小切口二尖瓣置换术、机器人辅助下全胸腔镜二尖瓣置换术、全胸腔镜二尖瓣置换术逐渐发展起来，其临床效果远超传统开胸的二尖瓣置换术，大大缩短了患者术后住院时间、体外循环时间、术后机械通气时间等，并且术中极大程度的保护了心肌，减少了心肌再灌注损伤，术后感染率低、术后疼痛减少、保留胸骨完整性与连续性具有美观效果，切口也比传统开胸手术小得多，美观了切口。因为微创手术无法直接接触手术区域获得反馈，也极大地考验了手术医生的手术技巧[22-26]。

心脏外科离不开介入手术，目前最热门的方向是经导管二尖瓣置换术，2012年丹麦哥本哈根Rigshospitalet大学附属医院报道了首例经导管二尖瓣置换术(transcatheter mitral valve replacement，TMVR)[27]，TMVR是经血管通路(股静脉)或者经心尖将替换的瓣膜送到病变二尖瓣位置，利用特殊的技术锚定并捕捉病变的瓣叶，随后人造瓣膜自我膨胀并替换瓣叶，完成手术[28]。虽然手术方法更加简单，但是术后心尖出血、左室流出道梗阻等并发症发生率也不低。这是可能是由于二尖瓣本身复杂的生理解剖与人工二尖瓣的功能复杂性有关，就目前临床实践的数据来看，TMVR的临床效果还不能完全令临床医生和患者满意。虽然经导管二尖瓣置换术是当前心脏外科研究的热点，但是至今仍无一款成熟的人工替换瓣膜可用[29-30]。

5 结论

综上，对于风湿性心脏病患者在二尖瓣置换术中是否全部保留二尖瓣瓣下结构，目前仍有争议，亟需更多的前瞻性研究。二尖瓣置换术向微创手术发展是一大势所趋，作为心外科医生应该顺势而为。随着人类医疗科技的发展，微创的二尖瓣置换手术应有更加广阔的发展空间和巨大的发展潜力。